泌尿系结石病历模板.docx
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泌尿系结石病历模板.docx
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泌尿系结石病历模板
泌尿系结石病历模板
篇一:
结石入院记录模版
入院记录
(一)
姓名:
性别:
年龄:
民族:
籍贯:
职业:
婚姻:
住址:
入院日期:
病史记录日期:
病史陈述者及可靠程度:
患者,认为可靠
主诉:
右肾区疼痛1小时
现病史:
患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛,呈持续性绞痛,
难以忍受,伴恶心呕吐,呕吐一次,呕吐物为胃内物,无咖啡色液体,无畏寒及
发热,无头痛及头昏,无心慌及胸痛腹痛、无气促,无夜间盗汗,在家未作处理,
遂来我院就诊,收入住院治疗,病程中患者精神、食纳欠佳,大小便尚可。
既往病史:
既往有“肾结石”病史1年,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”
等急慢性传染病史,无手术外伤史,无药物、食物过敏史,无输血史,预防接种
史不详。
个人史:
患者出生原籍,未久居疫区,无血吸虫疫水接触史,平素生活起居
尚规律,无特殊不良嗜好,无重大精神疾病创作史。
婚育史:
适龄结婚,爱人及子女体健。
家族史:
家族无殊病史及类似病史可询。
体格检查
体温:
36.5℃呼吸:
20次/分脉搏:
80次/分血压:
100/70mmHg
发育良好,营养中等,自动体位,神清语明,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄
染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,五官对称,双侧曈孔等大等圆直径约3mm,
对光反射灵敏,耳鼻无溢液,口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。
颈软,气
管居中,双侧甲状腺不肿大,颈静脉无充盈。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动自
如,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及罗音及哮鸣音。
心前区无隆
起,心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁柔软,右下腹有压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未扪及,右肾区有叩击痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无畸形,脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如。
生理反射双侧对称存在,病理征未引出。
辅助资料:
缺
入院诊断:
泌尿系结石并感染医生签名:
篇二:
泌尿系结石入院记录
祁阳县长虹社区医院病历记录
科室:
外科姓名:
饶春莲床号:
13床住院号:
入院记录
(一)
姓名:
饶春莲性别:
女年龄:
57岁婚姻:
已婚
籍贯:
湖南祁阳民族:
汉族职业:
务农
住址(单位):
(转载于:
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泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者:
患者本人
入院时间:
2013-01-28记录时间:
2013-01-28
主诉:
双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
现病史:
患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适,呈持续性胀痛,伴尿频尿急,向会阴部放射,伴恶心,呕吐两次,为胃内容物,无畏寒、发热,小便短赤,未作任何诊治。
急来我院就诊。
以“泌尿系结石”收住院治疗。
既往史:
既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压”“冠心病”“糖
尿病”病史。
无食物药物过敏史。
个人史:
生于原籍,未去过外地,否认“血吸虫”疫水接触史,无不良嗜好。
生活
起居欠规律。
婚育史:
适龄结婚,爱人及子女均体健。
月经史:
13岁,3-4天/25-28天,50岁绝经。
无痛经史.
家族史:
家族成员无特殊病史可询。
体格检查
T:
37.0℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
130/80mmHg。
发育正常,营养
中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,体查合作,全身皮肤巩膜无黄染,浅表
淋巴结无肿大,头颅形态大小正常,双侧瞳孔圆形等大,光反灵敏。
耳廓无畸形,鼻
翼无煽动,口唇无发绀,咽部无充血,双扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺不
祁阳县长虹社区医院病历记录
科室:
外科姓名:
饶春莲床号:
13床住院号:
入院记录
(二)
肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,语颤正常,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,
双肺未闻及干湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧,
0.5cm,触无震颤,心界不扩大,心率80次/分,心律齐,未闻及杂音。
腹部平坦
未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳痛,
肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,膀胱叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音
4次/分。
专科情况:
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌不紧张,双
侧腰腹部深压痛,无反跳痛,双输尿管行程有压痛点。
肝脾肋下未扪及,肝区无扣痛,
膀胱区叩痛,双肾区叩击痛,移动性浊音㈠,肠鸣音4次/分。
门诊资料:
缺。
入院诊断:
.双肾结石。
医生签名:
严三宝
祁阳县长虹社区医院病历记录
科室:
外科姓名:
饶春莲床号:
13床住院号:
首次病程记录
2013-01-28-13:
30
1、病例特点:
(1)患者饶春莲,女,57岁。
(2)临床表现:
双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
(3)既往史:
既往体健,否认“肝炎”“结核”病史,否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”病史。
无食物药物过敏史。
(4)体格检查:
T:
37.0℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
130/80mmHg。
神志清楚,检查合作,自动体位,急性痛苦面容,皮肤及巩膜无黄染,心肺(—)。
腹平坦,
未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉不曲张,腹肌不紧张,双侧腰腹部深压痛,无反跳
痛,双输尿管行程有压痛点。
肝脾肋下未扪及,肝区无叩痛,膀胱叩痛,双肾叩击痛,
移动性浊音㈠,肠鸣音4次/分。
(5)门诊资料:
缺。
2、初步诊断:
双肾结石。
3、诊断依据:
1)双侧腰背疼痛,伴尿频尿急,向会阴部放射5小时。
2)双侧腰腹部
深压痛,双输尿管行程有压痛点,膀胱叩痛,双肾叩击痛。
B超检查及血尿常规可确
诊。
4、病例分型:
B型。
5、诊疗计划:
1〕完善相关检查。
2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。
3〕中药排石治疗。
医生签名:
严三宝
祁阳县长虹社区医院病历记录
科室:
外科姓名:
饶春莲床号:
13床住院号:
病程记录
2013-01-298:
00上级医生查房记录
随院长查房,腹痛减轻,无呕吐。
详细询问了病史并仔细作了体查。
双侧腰腹部疼
痛,向会阴部放射而入院。
双腰腹深压痛,无反跳痛,双肾区叩击痛。
根据B超检查及血尿常规可确定当前诊断。
肯定了目前的处理。
指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对
症处理。
同时给予中药排石治疗。
完善相关检查。
医生签名:
严三宝
2013-01-30-8:
00
患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明显缓解。
精神可,小便色红,体格检查:
三测正常,
双侧腰腹部压痛(+),无反跳痛,双肾区叩痛(+)移动性浊音(—),肠鸣音可,昨血糖血脂肝肾功能基本正常,乙肝三对甲肝丙肝均(—).继抗炎止痛碱化尿液等治疗方案。
医生签名:
严三宝
2013-02-01-13:
00
患者自觉症状消失,未诉特殊不适,一般情况可,生命体征平稳,腹部无明显阳
性体征,病情好转,患者要求出院。
带中药排石治疗。
定期复查。
医生签名:
严三宝
祁阳县长虹社区医院出院记录
医师签名:
严三宝
篇三:
右肾结石病历模板
中医四诊:
神志清晰,表情痛苦,双目有神,面色有华,形体适中。
发声自然,语音清晰,无异常气味闻及。
舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
中医辩病辩证依据:
患者平素调摄失宜,恣食辛辣肥甘,致湿热内生,湿热蕴结下焦,尿液受其煎熬,尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结,气机不利,气血交阻,通降失畅,不通则痛,故见疼痛。
湿热蕴结,膀胱气化不利,致气血不畅,水湿运化不力而发为石淋。
纵观四诊,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑,本病属石淋病范畴,证属湿热蕴结。
中医鉴别诊断:
1、热淋表现为小便频急短涩,尿道灼热刺痛,尿色黄赤,少腹拘急胀痛,但无腰腹部绞痛症状。
2、胆胀病:
表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射。
西医鉴别诊断:
1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛,疼痛不向下腹及会阴部放射,墨菲式征阳性,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查,不难鉴别。
2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症,麦氏点压痛,可有反跳痛或肌紧张,经腹部x线片、B超及血、尿常规检查,不难鉴别。
初步诊断:
中医诊断:
石淋
湿热蕴结
西医诊断:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水
诊疗计划:
1、外科二级护理,清淡饮食;
2、完善相关辅助检查;
3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗;
4、中药治宜:
清热利湿、利尿排石,方选“八正散”加减:
木通10g鸡内金15g车前子15g甘草12g
萹蓄10g海金砂30g山栀子12g瞿麦10g
滑石15g金钱草30g灯芯草10g三剂
煎服方法:
上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml,二煎加水
300ml、煎15分钟、取汁200ml,二煎混合分二次服。
辩证调护:
休息勿劳累,清淡饮食,多饮水。
日常病程记录
2012年12月29日08:
30张剑华主治医师查房记录
今晨查房,患者诉右侧腰腹部疼痛明显减轻,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便未解,小便自利。
查体:
生命体征平稳,心肺未见明显异常。
腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。
张剑华主治医师查房后指示:
1、首次及入院记录书写及时规范。
2、患者因“右侧腰腹部疼痛3天”入院,入院症见:
腹平坦、对称,未见胃肠型及蠕动波,腹软,右输尿管走行区压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区叩痛,膀胱不充盈,未触及,肠鸣音正常。
舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
3、中医辩病辩证依据:
患者平素调摄失宜,恣食辛辣肥甘,致湿热内生,湿热蕴结下焦,尿液受其煎熬,尿中杂质结成砂石。
湿热蕴结,气机不利,气血交阻,通降失畅,不通则痛,故见疼痛。
湿热蕴结,膀胱气化不利,致气血不畅,水湿运化不力而致本病。
舌淡红,苔黄腻,脉弦滑,证属湿热蕴结。
4、入院诊断:
中医诊断:
石淋(湿热蕴结);西医诊断:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
中西医诊断准确。
5、鉴别诊断:
中医与“热淋”、“胆胀”,西医与“胆囊炎”、“急性阑尾炎”鉴别合理。
6、中医治法:
清热利湿、利尿排石,方选“八正散”加减,西医抗炎、解痉止痛、改善微循环等对症支持治疗合理。
7、嘱完善相关辅助检查,今日治疗同前。
具体药物如下:
车前子12g泽泻10g萹蓄10g滑石15g淡竹叶10g山栀子12g瞿麦10g生甘草8g金钱草20g海金砂30g鸡内金12g木通10g水煎服,方中滑石、木通清热利水通淋为君药,萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金砂清热利水通淋、利尿排石为臣,山栀子通利水道为佐,生甘草调和诸药。
住院医师:
张湘
主治医师:
张剑华
2012年12月30日09:
00张剑华科主任查房记录
今晨查房,患者诉右侧腰腹部隐痛,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,大便已解,小便自利。
查体:
生命体征平稳,心肺未见明显异常。
腹软,右侧输尿管
走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。
昨日检查回报血常规:
WBC12.3×109/L,RBC4.64×1012/L,HGB150g/L,PLT176×109/L,NEU%64.8%。
肝功:
TBIL55.5umol/L,DBIL19.5umol/L,
IBiI36.0umol/L,ALT49U/L,AST79U/L,GGT149U/L,TBA29.9umol/L。
肾功:
CREA183.4umol/L。
血脂:
HDL1.8mmol/L。
血糖:
6.6mmol/L。
电解质正常。
心肌酶:
LDH261U/L,HBDH190U/L。
泌尿系平片:
右肾结石。
张剑华科主任查房后示:
患者经检查,结石诊断明确,结合结石大小,建议行碎石治疗,目前病情好转,今日治疗同前。
三日诊断:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水
住院医师:
张湘
科主任:
张剑华
2013年01月02日09:
00
今晨查房,患者诉右侧腰腹部无疼痛,精神、纳眠可,大便自解,小便自利。
查体:
生命体征平稳,心肺未见明显异常。
腹软,右侧输尿管走行区无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区无叩痛,肠鸣音正常。
患者症状消失,因时间原因,不愿碎石治疗,今日输液后办理出院。
住院医师:
张湘
上级医师:
张剑华
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