中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况.docx
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中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况
中医药辨治妊娠期肝内胆汁淤积症概况
【摘要】通过妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机的讨论及临床辨治的分析,认为其发病主要与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关,气血失调,湿邪蕴脾为其主要病机。
在临床上应以“未病先防,既病防变”为原则,及早防治,辨证用药,力图治病与安胎并举,改善有利于围产儿预后。
【关键词】ICP中医药围产儿
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是妊娠中晚期的特有的一种并发症,以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征,主要危及围产儿。
可引起胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产、孕期羊水胎粪污染甚至发生不能预测的胎儿突然死亡,新生儿颅内出血,新生儿神经系统后遗症等[1.2]。
1病因病机
在我国古代医籍中无此病的专论,散见于“妊娠身痒”、“妊娠黄疸”,且多属阳黄。
《妇科秘方》:
“妇人胎产遍身生疮,此症乃因内受风热之故”。
1.1病因现代医学从大量流行病学材料及临床观察和实验室研究看,本病与激素、家族遗传、免疫、环境等多种因素有关。
笔者根据病症的临床表现,通过分析疾病的症状、体征来推求病因,认为ICP的发病可能与湿邪、七情内伤、饮食、劳逸、体质因素等因素有关。
1.1.1湿邪外感湿邪,由表及里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越,发为黄疸。
或过食肥甘厚腻,内伤饮食,脾胃损伤,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热醺蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。
或劳倦太过,或病后脾阳受损,导致脾虚寒湿内生,困遏中焦,壅塞肝胆,致使胆汁不循常道,外溢肌肤而为黄疸。
1.1.2七情内伤喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的持久刺激,超过了人体本身的正常生理活动范围,使人体气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,导致疾病的发生。
七情内伤,皆可导致机体功能紊乱。
情志所伤最易致肝的疏泄功能失调。
若肝郁气滞,则血行不畅,气血失和,肌肤失养发为妊娠身痒。
胆汁是参与食物消化和吸收的“精汁”,乃肝之余气所化,肝的疏泄功能失调而影响胆汁的分泌与排泄,胆汁浸淫,郁于肌肤发为黄疸。
1.1.3饮食不节、劳逸失常饮食不节、劳逸失常损伤脾胃,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热熏蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。
流行病学调查表明[3],ICP的发生可能与饮食中微量元素如硒、锌、铜含量异常环境因素有关。
1.1.4体质因素体质形成与胎儿期,受之于父母。
父母生殖之精的盈亏盛衰和体质特征决定着子代禀赋的厚薄强弱,影响其体质。
且父母体内阴阳的偏颇和机能活动的差异,也可使子代具有同样的倾向性。
体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。
现代医学研究发现ICP发病发病率呈现出明显的地域性和种族差异,还表现出一定的家族聚集和遗传倾向。
Savander等[4]发现16%的CP患者有家族史,家系结构呈现常染色体显性或x连锁显性遗传,患者同胞姐妹发病率达12%。
表明遗传因素在ICP制中起着相当关键的作用。
1.2病机ICP发病的主要病机为气血失调、湿邪蕴脾。
黄疸形成的关键是湿邪为患。
湿邪既可外感湿热疫毒从外感受,又可因饮食劳倦或瘀阻湿滞自内而生。
湿邪阻遏气机,气机失调,营卫不和,肌肤失养发为身痒。
体质对外界致病因素存在着极大的易感性和患病后证型的倾向性。
妇女以血为用,妊娠中、晚期,胎儿生长发育的需要增加,阴血进一步聚于冲任以养胎,致使机体处于血常不足,相对气常有余的状态,致使气血不和而发为妊娠身痒。
同时随着胎儿渐长,极易影响气机升降,引起肝气郁滞,郁久化热。
患者体质差异对外界致病因素存在着极大的易感性:
(1)肝阴不足者,冲任失养,孕期阴血下注冲任血海,阴血更虚,血虚生风生燥,发为妊娠身痒。
(2)脾虚肝郁者,孕后血虚,脾不运化,反聚以湿;湿热上不得以汗解,下不得以溺而泻,以致湿热郁而不达,滞于体内,熏蒸肌肤,而发生巩膜、皮肤的黄染,湿热溢于肌肤则皮肤瘙痒。
但气血又相互滋生、相互依存,故在病机上往往气病及血,血病及气。
(3)脾气虚弱者,湿邪阻壅中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁疏泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为黄疸。
患病后证型的倾向性:
湿邪可从热化或寒化。
因为湿热所伤或过食肥甘,或素体胃热偏盛,则湿从热化湿热交蒸,发为阳黄。
由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热之分。
若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受损,则湿从寒化。
寒湿淤滞,中阳不振,脾虚失运,胆汁为湿邪所阻,发为阴黄。
若治疗不当,病情进一步发展而致脏腑功能失调,气血失调,冲任损伤,胞宫受损,以及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调。
胞宫、胞脉、胞络受损则直接影响胎儿,引起胎漏、胎动不安、小产、胎死腹中等。
2中医临床辨治概况
临床各学者主要从湿入手,从肝、胆、脾深入来辨证论治ICP,取得了满意疗效。
2.1从肝胆论治
2.1.1施惠英[5]运用朱良春的经验方“保肝解毒汤”治疗本病。
基本方:
杜仲10g,黄芩10g,枸杞子10g,白术10g,蒲公英15g,一枝黄花10g,马鞭草10g,鱼腥草10g,土茯苓10g,制大黄10g,茵陈30g,莶草10g,徐长卿15g,白藓皮10g,甘草5g。
舌苔黄腻者加藿香、佩兰各10g;舌苔白腻者加生姜3g。
每日1剂,常规煎服,7天为1个疗程,治疗3个疗程。
本方清热解毒,保肝安胎,疗效满意。
2.1.2吴献群[6]用清胆养肾汤,临床收效良好。
基本方:
茵陈、丹参、桑寄生、旱莲草、女贞子、淡芩、柴胡、山栀、车前子、赤芍、金钱草等药物组成。
方中茵陈可清热利湿而退黄;桑寄生祛风湿,益肝肾,安胎;淡芩清热燥湿、除热安胎;柴胡疏肝,肝胆得疏;车前子、金钱草利水祛湿泻热,使湿热从小便泻出。
综观全方,具有清利肝胆湿热、养肾安胎之功效。
2.1.3宋晓晖,丁玎[7]清肝退黄饮(方药组成:
茵陈30g,栀子10g,黄柏9g,大黄6g,黄芩9g,白鲜皮10g,柴胡6g,丹参10g,茯苓10g,甘草6g。
瘙痒甚加蝉蜕8g。
)每日1剂,水煎服,分2次服用,1周为1个疗程,必要时可使用2-3个疗程。
“清肝退黄饮”方中茵陈、栀子、黄柏清热利湿退黄;大黄通府泄热,使热从下行;黄芩补肾健脾,清热安胎;白鲜皮清热解毒,渗湿止痒;柴胡疏肝解淤,利胆退黄;丹参清热凉血,滋阴养血;茯苓理脾行水使湿热之邪从小便出;甘草调和诸药。
清肝退黄饮疏肝利胆,减少胆汁淤积,观察表明全方疗效显著且对胎儿无不良影响。
2.2从脾论治顾雪芳[8]用清肝健脾方:
茵陈30g,黑山栀12g,生甘草9g,丹参20g,黄芩12g,制大黄6g,当归身9g,炒白术9g,党参12g,炙升麻9g,苦参30g。
每日l剂,水煎服,7天为一疗程。
2.3从肾论治李蓉等[9]辨证本病的基本病机为肾气亏损、气血失调,故拟补肾法为主,自拟方补肾汤为基本方治疗本病。
药物组成:
菟丝子15g,女贞子15g,旱莲草20g,川续断、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、茵陈各15g。
加减:
脾虚者加白术15g,砂仁10g;肝郁者加青蒿、柴胡、炒黄芩、制大黄各10g;血瘀者加丹参30g,五灵脂20g。
每日1剂,水煎,分3次口服,2周为1个疗程。
2.4辨证论治
2.4.1金玲丽等[10]应用养血祛风或清热除湿加安胎止痒法治疗妊娠身痒33例,取得较好疗效。
其根据伴随症状,舌、脉象表现辨证分为两型,其中血虚型18例,湿热型15例。
血虚型以四物汤加味治疗,组方:
当归身12g,白芍药12g,生地黄、熟地黄各15g,制何首乌15g,荆芥1g,防风10g,地肤子15g,炒杜仲15g,砂仁粉(冲)3g,甘草5g,酸枣仁10g,川芎5g,丹参15g。
湿热型以茵陈篙汤加减治疗,组方:
柴胡5g,茵陈10g,赤芍药12g,黄芩12g,丹参15g,生甘草5g,荆芥12g,防风10g,制大黄6g,白鲜皮5g,合欢皮15g,炒杜仲15g,薏苡仁20g,川芎5g。
均每日1剂,常规煎服,7天为1个疗程,治疗3个疗程。
2.4.2周莉,刘金萍[11]根据患者症状、体征结合舌脉认为本病辨证应属肝郁脾虚,热入血分,风胜作痒。
采用丹栀逍遥散加味治疗。
处方:
丹皮12g,栀子9g,柴胡15g,当归12g,白芍15g,茯苓15g,白术12g,黄芩9g,生地12g,茵陈12g,僵蚕9g,蝉蜕9g,甘草6g。
每日1剂,水煎2次,早晚分服。
治疗以疏肝理脾、凉血活血、祛风止痒为法,用柴胡、当归、白芍疏肝活血;丹皮、栀子清热凉血,遵循“治风先治血,血行风自灭”之旨;白术补益中土,固护胎产,使邪去而不伤正,再适当加入退黄、祛风、止痒之品,疗效显著。
2.4.3陈仁礼[12]根据中医辨证将ICP分为阴虚血燥型和湿热蕴结型。
阴虚血燥型,痒甚难忍,夜间加重,检查时皮肤常见抓痕,巩膜及皮肤黄染,手足心热,口干、咽喉干燥,小便黄。
舌质红,少苔或薄黄苔,脉细滑数。
治以滋阴养血、疏风止痒佐以清热利湿安胎。
方药用当归饮子加减:
当归、白芍各20g,何首乌、生地、茵陈、白术、茯苓各15g,防风、蝉蜕、白蒺藜、黄芩、丹参、甘草各10g。
方中当归、白芍、何首乌、生地滋阴润燥,养血安胎;防风、蝉蜕、白蒺藜平肝息风止痒;茵陈、黄芩、丹参清热利湿退黄。
全方具有滋阴养血、疏风止痒、清热利湿安胎之功效。
湿热蕴结型,临床表现为皮肤瘙痒,巩膜及皮肤黄染,食欲不振,脘腹胀满,时欲吐,小便赤黄如茶,舌苔黄腻,脉弦滑数。
治以清热利湿,疏肝利胆,止痒安胎。
方药用茵陈蒿汤加减:
茵陈、金钱草各20g,黄芩、栀子、茯苓、续断、白术、白蒺藜各15g,丹参、郁金、赤芍、厚朴、泽泻、柴胡、荆芥、薏苡仁、甘草各10g。
方中以茵陈、黄芩、栀子、郁金清热利湿退黄,丹参赤芍清热凉血,薏苡仁、茯苓、泽泻、厚朴利水祛湿泻热,柴胡、白蒺藜、荆芥、金钱草疏肝利胆止痒,白术、续断、黄芩安胎补肾。
全方具有清热利湿、疏肝利胆、止痒安胎之功效。
2.5从湿论治
2.5.1李光荣[13]应用利湿活血中药方法治疗ICP84例,取得了满意效果。
方药组成:
茵陈18g,金钱草、赤芍各15g,泽泻、茯苓各12g,1剂/d,水煎两次共取汁500ml,分早晚各250ml左右口服,疗程15天。
治疗结束后患者临床症状体征均不同程度好转,74例皮肤瘙痒者有68例完全消失,其症状在服药1周内开始明显改善;67例黄疸者有54例完全消退其体征在服药1周后开始明显消退。
肝功能改善明显。
2.5.2张迎春[14]等采用清热利湿基本方(栀子、蝉蜕、黄芩、金钱草、车前草等)治疗本病50例,并对照组对照。
结果:
治疗组总有效率90%,对照组总有效为60%,降低胆汁酸(TBA)值方面均有明显差异。
总之,ICP的治疗要审证求因、辨证论治。
通过改善肝功能、降低胆汁酸。
从而降低胎盘阻抗,改善胎盘功能,进而减少胎儿窘迫发生率,降低围产儿死亡率,提高优生率。
3展望
目前,对ICP的治疗,常用西药有:
地塞米松、熊去氧胆酸、苯巴比妥等。
但西药往往需联合应用,用量较大,有一定的毒副作用。
而且有些药物虽可迅速缓解症状,但对妊娠结局无影响。
在ICP的早期和轻症患者,由于孕妇顾虑药物对胎儿的不利影响,而降低了对西药治疗的依从性。
中医学历来注重预防,预先采取措施,防止疾病的发生、发展与传变。
对患病个体中医体质的认识和把握则是有效进行“治未病”防止疾病发生发展的主要依据和前提,因此结合中医体质理论探讨ICP病变的临床特征及其机制有重要意义。
具体思路可从患者的体质类型入手,利用“体质可调性”的优势,预防或减轻ICP发生提高新生儿预后。
3.1未病先防对临床出现妊娠身痒而不足以诊断为ICP者进行未病先防,辨证论治。
妊娠身痒中医临床分三型[15]:
肝血亏虚,营卫不和,风热证。
(1)肝血亏虚:
妊娠期皮肤干燥,无疹或有疹,疹色淡红,面色白,舌淡,苔白,脉细滑弦。
血虚化燥生风,风盛则瘙痒难忍。
本证治宜养血祛风,滋养肝肾。
当归地黄饮子合二至丸主之。
(2)营卫不和:
皮肤干燥或劳累后瘙痒加剧,腰酸,眼眶黑,舌淡暗,苔白,脉细滑尺弱。
本证属营卫不调,治宜补冲任,调营卫。
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