云南省医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核申请表.docx
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云南省医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核申请表.docx
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云南省医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核申请表
云南省医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核申请表
云南省临床基因扩增检验实验室技术审核提供材料目录
序号
材料
1
封面
2
实验室基本情况一览表
3
《医疗机构执业许可证》及副本复印件
4
拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析
5
拟(已)设基因扩增检验实验室的设置平面图(要求至少标明实验室各分区及面积、空气流向和人员流动方向)
6
实验室工作人员一览表
7
上岗人员培训合格证复印件
8
主要仪器设备一览表(包括核酸扩增仪、生物安全柜等主要设备)
9
主要仪器相关资质证书复印件
10
拟(已)开展的临床基因扩增检验项目一览表
11
拟(已)开展项目检验试剂相关资质证书复印件
12
室内质控相关材料(要求提供所有定性或定量项目近来3个月的原始质控图)
13
室间质评相关材料(要求提供至少一次室间质评成绩复印件)
14
检验报告样单(所有项目)
15
实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)(按目录整理)
16
声明
备注:
请申请实验室将以上材料依序号收集整理全部装订成一册,交云南省临床检验中心预审核。
若“实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)”内容较多,可单独成册。
附件1:
云南省临床基因扩增检验实验室
技术审核申请书
申报单位(盖章):
申报日期:
希望审核时间:
云南省卫生厅印制
二〇一二年五月
实验室基本情况一览表
本次验收类型
初次审核换证审核
是否同时申请基因芯片诊断技术
是否
一、医院基本情况
医院名称
医院类别
医院等级
地址
邮政编码
联系电话
传真电话
医院实际开放床位数
医院业务用房建筑面积
m2
医院在编人数
人,其中卫生技术人员数人,管理人员数人;
法定代表人
联系电话
(办):
(手机):
二、实验室情况
PCR实验室
隶属科室
实验室负责人
电子邮箱
联系电话
座机:
手机:
传真
实验室总人数
人
高级职称人数人
副高级职称人
中级职称人
初级职称人
(一)技术队伍情况
1.实验室主要负责人
姓名
性别
出生
年月
学历
学位
职务
职称
所学专业
毕业院校
毕业年月
工作简历:
主要著作及成果:
2.实验室工作人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
学历
(学位)
职务
职称
所学
专业
毕业
时间
从事本专业时间
培训合格
证书号
备注
3.主要仪器设备一览表
序号
仪器设备名称及编号
型号规格
数量
生产厂家
购买日期
备注
实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)目录
1.仪器设备的维护保养程序
有□无□
2.仪器设备的校准程序(要求提供包括核酸扩增仪、加样器、温度计的校准证明材料)
有□无□
3.仪器设备的操作程序
有□无□
4.临床标本的收集程序
有□无□
5.临床标本的处理(核酸纯化)程序
有□无□
6.临床标本的保存程序
有□无□
7.核酸扩增及产物分析检测的操作程序
有□无□
8.试剂的质检操作程序
有□无□
9.实验室消耗品购买、审核和贮存程序
有□无□
10.实验室废弃物的处理程序
有□无□
11.实验室的清洁程序
有□无□
12.室内质量控制程序
有□无□
13.室间质量评价控制程序
有□无□
声明
本实验室自愿申请卫生厅委托省临床检验中心组织的技术审核,承诺所提供的资料真实、有效,愿意承担全部法律责任,并承担以下义务:
1.遵守《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》和《医疗机构临床基因诊断实验室工作导则》及有关规定;
2.不论能否获准审核,预付审核阶段所需的全部费用。
实验室负责人(签字):
医疗机构法定代表人(签字):
年月日
医疗机构意见:
(医疗机构公章)
年月日
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- 关 键 词:
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