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肠内营养的常见并发症及其处理
肠内营养的常见并发症及其处理
EN较PN更安全有效,其并发症也相对容易处理,但若对EN支持的并发症处理不当,同样也会增加患者的痛苦,影响临床治疗效果。
(1)胃肠道并发症:
恶心、呕吐、腹泻。
在开始进行肠内营养时应从
低浓度、低容量开始,逐渐提高浓度,增加输入量;适当减慢输
注速度和浓度,减少输注量;保持营养液适当温度等。
(2)代谢并发症:
输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电
解质和微量元素的异常、肝功能异常。
(3)感染并发症:
吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。
在滴注时要监测胃或肠内残留量,胃内潴留量>100mL、小肠内潴留量>200mL应减量或停用2~8h,可配合使用促胃肠动力药。
一旦误吸应停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入,必要时给予抗生素防止肺
部感染。
(4)精神心理并发症:
焦虑、消极状态。
(5)机械并发症:
营养液、输液管、泵方面的意外。
在这5方面中,以胃肠道并发症更为常见,也是困扰EN的主要问题。
1.胃肠道并发症:
最常见
恶心、呕吐:
10%-20%;腹泻:
一般5%-30%;腹胀、便秘
恶心、呕吐:
10%-20%
A:
与病人情况相关:
①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受
B:
与肠内营养配方及选择相关:
①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低
C:
与肠内营养输注相关:
①输注速度过快②推注③滴注失去控制
腹泻
定义很重要,但模糊,一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——BlissDZ等(1992))引用8种定义,从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便,追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率:
20.7%-72.4%;时间(日)发生率为:
1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多:
——小肠吸收水12L/d左右,结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。
A:
与EN配方高渗透压相关:
①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足
B:
与乳糖酶缺乏有关:
①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸
C:
与脂肪相关:
①脂肪酶不足:
如胰腺疾病②脂肪吸收不良:
如胆道梗阻、肠道病变/切除
D:
营养液温度过低:
低于8-10℃更易发生,特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器
E:
营养不良——低白蛋白血症:
血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?
肠萎缩?
GuenterPA等(1991):
24.3g/Lvs27.5g/L
F:
其它因素
①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染
腹胀、便秘
A、脱水
B、粪块干结
C、肠麻痹、梗阻
代谢并发症
输入水份过多
多见于心、肾、肝功能障碍病人
加强监测
液体出入平衡
必要时应用利尿剂
脱水
常见高渗性脱水,约5%~10%
高危人群:
气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人(老年、幼童)、糖尿病病人
处理:
注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化:
电解质监测
非酮症性高糖、高渗性昏迷
高血糖现象约10%~30%,昏迷约1%
主要见于糖尿病或相对胰岛素不足:
监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物
电解质、微量元素异常
高钾血症,如肾功能障碍时
低钾血症
低钠血症
微量元素镁、铜、锌缺乏等
肝功能异常:
转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活
管饲综合征(tubefeedingsyndrome)
——低磷血症
严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等,严重营养不良是高危因素,厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期,应注意监测血磷
感染并发症
吸入性肺炎
指在EN过程中,因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状,甚至呼吸衰竭,有泡沫样痰,X线片有肺下叶斑点状阴影;或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人,可以无明显呕吐,但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影,停EN后症状消退
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。
插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制,促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右;气管切开或插管病人可高达3%;也有报告ICU病人连用EN3天以上,肺炎高达54%!
鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管
均速>推注
吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少
病理改变:
肺不X
水肿、出血
炎症细胞浸润
气管粘膜脱落
肉芽肿形成
预防:
头抬高、半卧位、床倾斜30°
重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注
JacobsS等(1990)、LeeB等(1990)认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人;LeeB等报告EN16h,停8h,肺炎发生率从54%→12%,与EN时pH升高有关;但AmstrangD认为持续EN并不升高pH
应稀释开始,逐步适应
检查有无胃潴留表现
上腹围测定:
比基础>8-10cm
诊断依据:
①EN时,突发肺水肿的症状,检查有胃潴留
②EN时,突然发热,肺部X线片上有无法解释的浸润影
③染料证实
④测定肺内分泌物中含糖量
治疗:
①停止EN
②吸除胃内容物
③鼓励咳嗽
④如有食物颗粒,可考虑气管镜检查、清除和冲洗
⑤支持疗法,特别是机械通气
⑥激素
⑦抗生素等
机械方面并发症
鼻胃/十二指肠/空肠管:
与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关
异位入气管、胸腔
鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染
气管食管瘘
食管静脉曲X破裂出血
管道打结、不能拔出
肠梗阻、穿孔
颈部食管/胃/空肠造口:
造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等
HuangDT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种
管腔堵塞、不通畅:
胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生,与蛋白酸化有关,特别是当pH<5时,经常经喂养管回抽检查残余容量时——PowellK等(1993):
A组:
138病人天数,4h回抽检查一次
B组:
154病人天数,不检查堵管率:
10例vs1例(P=0.171)
精神心理影响
各种不适感
饥饿感
限制感
悲观感
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- 营养 常见 并发症 及其 处理