肺结核治疗及防护.docx
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肺结核治疗及防护
肺结核治疗及防护
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病可侵及许多脏器以肺部受累形成肺结核最为常见。
排菌患者为其重要的传染源。
人体感染结核菌后不一定发病当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引起临床发病。
病理特征渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应可形成空洞。
若能及时诊断并予合理治疗大多可获临床痊愈。
全身症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。
若肺部病灶进展播散常呈不规则高热。
妇女可有月经失调或闭经。
呼吸系统症状、干咳或带少量粘液痰继发感染时痰呈粘液脓性。
、咯血约患者有不同程度咯血痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致中等量以上咯血则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。
呼吸系统症状、发热咯血后常有低热可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染若发热持续不退则应考虑结核病灶播散。
有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管或合并支气管扩张而咯血。
大咯血时可发生失血性休克偶因血块阻塞大气道引起窒息。
此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促。
呼吸系统症状、发绀慢性重症肺结核时呼吸功能减退常出现渐进性呼吸困难甚至缺氧发绀。
此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀,应立即进行抢救。
、胸痛病灶炎症累及壁层及胸膜时相应胸壁有刺痛一般多不剧烈随呼吸及咳嗽而加重。
是确诊肺结核最特异性的方法痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
结核菌检查
是确诊肺结核最特异性的方法痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
影像学检查
是确诊肺结核最特异性的方法痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
结核菌素(结素)试验 结核菌素(简称结素)试验旧结素(oldtuberculin,OT)结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)旧结素(oldtuberculin,OT)是结核菌的代谢产物由液体培养长出的结核菌提炼而成主要含有结核蛋白OT抗原不纯可能引起非特异性反应。
结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成为纯洁素不产生非特异性反应。
国际上常用的PPDRT已取代OT。
我国从人型结核菌制成的PPD(PPDC)及从卡介苗制成BCGPPD纯度均较好广泛用于临床诊断左前臂屈侧作皮内注射经~小时测量皮肤硬结直径如小于mm为阴性~mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染)~mm为阳性反应mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。
结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一有助于判断有无结核菌感染。
若呈强阳性反应常表示为活动性结核病。
结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大因年龄越小自然感染率越低岁以下强阳性反应者应视为有新近感染的活动性结核病有必要进行治疗。
如果年内结素反应从mm增加至mm以上并增加mm以上时可认为有新感染。
结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外尚应考虑以下情况。
结核菌感染后需~周才建立充分变态反应在该变态反应产生之前结素试验可呈阴性。
应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良麻疹、百日咳等患者结素反应亦可暂时消失。
严重结核病及各种重危患者对结素无反应或仅出现弱阳性与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关待病情好转可转为阳性反应。
其他如淋巴细胞免疫系统缺陷(如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性。
、早期、联用、适量、规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。
病灶局部血运丰富、药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳。
用药剂量要适当药量不足组织内药物难以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药。
药量过大则易产生不良反应。
结核菌生长缓慢有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)因此应使药物在体内长期保持有效浓度。
规律地全程用药不过早停药是化疗成功的关键。
、药物与结核菌 血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用。
全杀菌剂:
常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。
半杀菌剂:
链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效。
吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用故两者都只能作为半杀菌剂。
抑菌剂:
乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的倍以上加大剂量则容易发生不良反应。
药物 理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用毒性低不良反应减少价廉、使用方便药源充足经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内疗效迅速而持久。
()异烟肼(isoniazid,H) 杀菌力强、不良反应少、价廉等优点。
其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成并阻碍细菌细胞壁的合成。
口服后吸收快渗入组织通过血脑屏障胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。
少发生不良反应偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。
单用异烟肼个月痰菌耐药率可达。
()利福平(rifampin,R) 为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素。
其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成。
常与异烟肼联合应用。
成人每日次空腹口服~mg。
本药不良反应轻微除消化道不适、流感症候群外偶有短暂性肝功能损害。
()链霉素(streptomycin,S) 为广谱氨基糖苷类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成。
剂量:
成人每日肌肉注射g(岁以上或肾功能减退者可用~g)。
间歇疗法为每周次每次肌注射g。
妊娠妇女慎用。
链霉素的主要不良反应为第对颅神经损害表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药肾功能严重减损者不宜使用。
单独用药易产生耐药性。
其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用但效果均不及链霉素不良反应相仿。
()吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z) 能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。
剂量:
每日g分次口服偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。
()乙胺丁醇(ethambutol,E) 对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。
剂量mgkg每日次口服周后改mgkg不良反应甚少为其优点偶有胃肠不适。
剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等一旦停药多能恢复。
外科手术已较少应用于肺结核治疗。
对大于cm的结核球与肺癌难以鉴别时复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者可作肺叶或全肺切除。
结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶胸膜切除术。
手术治疗禁忌证有:
支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。
外科治疗只占肺结核治疗的一小部分最主要的治疗是有特效的抗结核药。
广泛应用抗结核药物治疗以来肺结核管道播散的并发症如喉、肠结核已很少见。
气胸肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时可引起结核性脓气胸。
粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸。
支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起。
支气管扩张肺结核病灶反复进展及纤维化致使肺内支气管正常结构遭受破坏可引起继发性支气管扩张常反复咯血。
常位于上肺叶称干性支扩。
可致致死性大咯血。
脓胸渗出性胸膜炎的胸水如未及时治疗亦可逐渐干酪化甚至变为脓性成为结核性脓胸。
是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果常发生在气胸之后伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。
肺曲菌病在结核空洞中常见。
咯血为本病的主要死亡原因。
慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。
慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损并发肺气肿、肺大疱可引起自发性气胸亦可导致慢性源性心脏病甚至心肺功能衰竭。
原发性感染时结核菌随血行分布潜伏在其器官一旦人体免疫力极度减弱可产生该器官的结核病常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。
艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染有些发达国家结核病疫情原已显著下降但由于艾滋病的流行卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。
而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中主要并发症是结核菌感染常见的是原有的陈旧性结核病灶复发内源性复发)。
同时患有肺结核与艾滋病其诊断困难疗效差病死率高。
①供给充足的蛋白质和铁。
饮食中应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。
这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素而且又无增痰上火之弊对增强病人体质有利提高抗病力促进损伤组织的修复。
②多吃含有维生素A、C及钙质的食物。
含维生素A的食物如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等有润肺、保护气管之功效含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能如大枣、柚、番茄、青椒等含钙食物能增强气管抗过敏能力如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。
需注意的是奶制品可使痰液变稠不易排出从而加重感染所以要限制牛奶及其制品的摄入。
③增加液体摄入量。
大量饮水有利于痰液稀释保持气管通畅每天饮水量至少ml(其中包括食物中的水分)。
④经常食用菌类能调节免疫功能。
如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖可以增强人体抵抗力减少支气管哮喘的发作。
控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感染等是控制结核病流行的基本原则。
保护易感人群卡介苗可保护未受感染者使受感染后不易发病即使发病也易愈合。
有效化学药物治疗(化疗)已患病者能使痰菌较快阴转但在其阴转之前尚须严格消毒隔离避免传染。
发现患者、正确治疗与接种卡介苗等至关重要卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。
其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。
已受结核菌感染者(结素试验阳性)已无必要接种。
控制传染源,切断传播途径。
结核病的传染源是排菌患者。
一个涂片阳性排菌者每年可传染~人。
因此当前全球的防治策略是将发现与治愈涂片阳性(排菌)肺结核患者作为主要问题。
治愈排菌患者有助于控制传染原及改善疫情。
无症状患者须主动寻找。
集体肺部X线检查可发现早期患者但大多仍因某些症状就诊后才发现可疑者应进一步作查痰等相关检查。
对结素强阳性儿童的家庭成员或痰涂片阳性密切接触者进行检查常可发现肺结核患者。
有的患者有症状而就诊于综合医院经X线检查确诊是我国目前发现患者的主要渠道。
确诊病例应及时合理化疗或介绍至结核病防治机构接受督导化疗定期随访直至痊愈。
、哪些检查是诊断肺结核的主要依据?
、如何判断PPD皮试结果?
、常用的抗结核药物有哪些?
、肺结核患者的饮食应注意什么?
、如何做好肺结核的防护?
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