颅内动脉狭窄介入治疗新思考.ppt
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颅内动脉狭窄介入治疗新思考,山东大学齐鲁医院吴伟,颅内动脉粥样硬化性狭窄的概述颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗颅内动脉支架治疗的相关问题颅内动脉支架的并发症颅内动脉狭窄的展望,2007年,2020年,2.80million,3.70million,8.7%peryr,EpidemiologicalTransitionofStrokeinChina?
Stroke2008,39:
1653-1654,MoreStrokeinChina,颅内动脉粥样硬化:
全世界范围内卒中最常见的病因之一,Stroke.2008Aug;39(8):
2396-9中国神经精神疾病杂志.2012.38(3):
129-145,卒中伴大动脉颅内闭塞性疾病患者的比例,sICAS常见危险因素:
年龄性别高血压糖尿病高脂血症,sICAS:
症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄,2022/10/15,6,一、颅内动脉狭窄的概况,正常颅内动脉结构:
1、内膜2、中膜3、外膜,2022/10/15,7,颅外脑动脉动脉狭窄,2022/10/15,8,颅内动脉狭窄,2022/10/15,9,Hypertensivearteriosclerosisofcerebralarterioleandsmallartery,脑内小动脉硬化,2022/10/15,10,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,11,脑血管狭窄的治疗,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,12,Stroke.2007;38:
1110-1112,积极药物治疗即抗血小板治疗联合危险因素(如胆固醇和高血压)强化管理。
Antiplatelet抗血小板药,Antihypertensive降压药,Statins他汀,A,S,A,评估颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究:
WASID研究和SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究推动了2014AHA/ASA新指南的更新,DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):
333-41.ChaturvediS,etal.Neurology2007;69;2063-2068,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,14,19%,73%发生在狭窄血管区域,78%发生在第1年,卒中发生率,KasnerSE,etal.Circulation.2006;113:
555-563,WASID:
随机、双盲、多中心对照研究,纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者,随机给予阿司匹林或华法林,平均随访1.8年,在WASID研究中,即使长期给予大剂量阿司匹林1300mg/d或华法令治疗,仍有近1/5的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者复发缺血性卒中,其中绝大多数患者发生在第1年内且同侧狭窄区域,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,15,HR=2.03,P=0.0025,WASID研究表明,在单用阿司匹林或华法令治疗的情况下,症状性颅内动脉重度狭窄70%的患者再发同侧卒中的风险显著高于70%的患者(25%vs.11%)。
KasnerSE,etal.Circulation.2006;113:
555-563,WASID:
随机、双盲、多中心对照研究,纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者,随机给予阿司匹林或华法林,平均随访1.8年,SAMMPRIS研究:
强化药物治疗使颅内动脉严重狭窄的高危患者获益,颅内动脉狭窄的支架治疗与强化药物治疗的对照研究入组人群:
该研究纳入451例短暂性脑缺血发作或非致残性卒中后30天内患者,高危颅内动脉狭窄(70%99%)主要研究终点:
入组30天内卒中或死亡,责任血管的血管成形术操作后随访过程中的脑卒中或死亡,入组30天后责任血管区域的脑卒中,DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):
333-41.,研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志,研究在随机入选451例患者时提前结束,因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs5.8%),NEnglJMed.2011;365:
993-1003.,(月),研究结束时平均随访11.9个月,SAMMPRIS告诉我们了什么?
Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh-riskpatientswithintracranialarterystenosis(SAMMPRIS):
thefinalresultsofarandomisedtrial。
Lancet2014;383:
33341,ThefinalresultsofSAMMPRIS,SAMMPRIS做了什么呢?
Aggressivemedicaltreatmentaspirin(325mgperday)clopidogrel(75mgperday)for90daystheprimaryriskfactors(targetingSBPlowerthan140mmHg(130mmHgifdiabetic)andLDL-Clowerthan181mmol/L),secondaryriskfactors(diabetes,non-high-densitylipoproteincholesterol,smoking,weight,exercise)withthehelpofalifestylemodificationprogramme。
Weprovidedaspirin,clopidogrel,onedrugfromeachmajorclassofantihypertensiveagents,androsuvastatin.,强化药物治疗方案:
ASA策略,DerdeynCP,etal.Lancet.2014Jan25;383(9914):
333-41.,IntracranialStenosis:
ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:
203211,SAMMPRIS带来了什么呢?
SAMMPRIS带来了什么呢?
IntracranialStenosis:
ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014;37:
203211,2022/10/15,23,行为风险因素,调节血脂:
如他汀类,控制血糖,控制血压:
如ARB、CCB、ACEI,血管风险因素,SAMMPRIS告诉我们什么,控制危险因素,戒烟、限酒,抗血小板治疗:
如阿司匹林,氯吡格雷,改变不良生活习惯,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,25,立普妥?
波立维?
钙离子拮抗剂?
4月15日8月22日,2014年AHAASA卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南,2022/10/15,29,临床中的真实世界,AB:
progression,CD:
regression,严格评估后:
对颅内血管狭窄治疗斑块治疗?
SAMMPRIS后时代的ICAS(StepByStepfellowCases),术前评估强化药物治疗术前准备及围手术期处理术中规范精细的操作和判断处理术后的随访,为中国的循证做准备,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,31,术前评估,对颅内血管狭窄治疗斑块治疗!
symptomaticICADcausedbyhypoperfusioncombinedwithpoorcollateral,CT灌注CTP,AngioplastyaloneBalloonmountedstentsDrugelutingstentsSelf-expandingstents,AngioplastyandStentingofICAD,幸福的家庭大体是一样的,不幸的各有各的不幸。
操作步骤和注意事项,Guiding导管到位支撑导丝到远端是否需要球囊扩张或仅球囊扩张自膨支架和球扩支架的选择,Guiding的到位是成功的第一步关键,Neuron软Guiding,Neuron软Guiding的应用,Guiding远端强力支撑,Guiding无法通过,6FGuiding无法支撑,8FGuiding+泥鳅导丝,Transcent导丝2.0*9gateway球囊扩张,患者女性,65岁,于2013.4.21入院2个月前发作性言语不清、右手抖动、右下肢无力,持续约1个小时缓解。
1个月前上述症状再次发作,持续约半个小时缓解。
神经系统查体:
无阳性体征。
支撑导丝的选择和操作,2013.2.24,2013.2.24,复查CTA,2013.4.25-DSA,2013.5.6-扩张成形术,1.515mmgateway球囊,2.015mmgateway球囊,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,57,判断使用支架的品种、型号、长度,APOLLO?
WINDSPAN?
根据IAS的部位(Location)、形态学(Morphology)、路径(Access)分型,即LMA分型,来综合考虑手术中器材的选择。
Mori分型:
A型病变:
长度10mm,严重成角病变伴有近,端路径明显迂曲,或闭塞时间大于3个月部位分型:
A型部位(分叉前病变)、B型部位(分叉后病变)、C型部位(跨分叉病变,但边支开口不狭窄)、D型部位(跨分叉病变且边支开口狭窄)、E型部位(仅边支开口狭窄)、F型部位(分叉前狭窄伴小边支开口狭窄)和N型部位(非分叉处狭窄)。
路径分型:
型路径(轻度迂曲、管壁光滑)、型路径(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路径(严重迂曲),颅内支架操作中的优势,操作简单支架改进容易输送病变部位支架定位准确释放完全,残余狭窄小贴壁好,影像“漂亮”短小,特殊情形下易于到位,球扩支架,顺应性强迂曲血管远近段管径差距大的血管狭窄狭窄长度10mm的病变重度狭窄术中安全性高,对血管壁损伤小血管破裂机会小狭窄累及重要分支血管,球囊扩张前可以微导丝保护分支血管穿支血管闭塞机会小,尤其适合于基底动脉狭窄(球扩支架4/18;Wingspan0/31),Wingspan自膨式支架的优势,wingspan自膨支架缺点定位不准确-选用较长支架-增加再狭窄率?
残留狭窄程度高?
操作复杂只有裸支架,期待药物涂层支架费用昂贵,自膨式支架,2022/10/15,山东大学齐鲁医院神经内科,65,基底动脉狭窄,2022/10/15,山东大学齐鲁医院神经内科,66,2022/10/15,山东大学齐鲁医院神经内科,67,2.5*9mmgateway球囊,2022/10/15,山东大学齐鲁医院神经内科,68,3.5*20mmwingspan支架,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,69,CASE2患者男,58岁,发作性眩晕伴意识丧失1月余。
2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,70,2022/10/15,山东大学齐鲁医院脑血管科,71,特殊部位椎动脉合成基底处APOLLO支架,椎动脉合成基底动脉处球囊扩张,卒中急性期的颅内支架,病例简介:
女性,50岁发作性左侧肢体麻木8小时,加重伴无力1小时+否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史无烟酒不良嗜好查体:
烦躁,双眼右侧凝视,左中枢性面舌瘫,左侧肢体肌力:
上肢0级,下肢3级,左侧肢体痛觉减退。
NIHSS13分患者入院后症状有一过性缓解N
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- 动脉 狭窄 介入 治疗 思考