如何快速鉴别主动脉夹层和AMI.docx
- 文档编号:10255091
- 上传时间:2023-02-09
- 格式:DOCX
- 页数:15
- 大小:46.92KB
如何快速鉴别主动脉夹层和AMI.docx
《如何快速鉴别主动脉夹层和AMI.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《如何快速鉴别主动脉夹层和AMI.docx(15页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
如何快速鉴别主动脉夹层和AMI
如何快速鉴别主动脉夹层和AMI,谈谈大家经验和临床遇到的实际病例
812yunfei
江南好,风景旧曾谙
发贴:
298
积分:
37
得票:
1
状态:
离线
2007-04-1713:
19
可以从以下几点进行鉴别诊断:
①病史:
患心肌梗死的病人近半数曾患心绞痛,而主动脉夹层动脉瘤患者多起病急,病前很少有胸痛;②症状:
心肌梗塞表现为剧烈而较持久的胸骨后疼痛(可放射至心前区与左上肢),发热,心律失常,低血压,休克和心力衰竭;而主动脉夹层动脉瘤患者的胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,心率加速,但血压常不低或者增高(如外膜破裂、出血则血压降低);③体征:
心肌梗死心脏浊音界可轻度至中度增大,心尖区第一心音减弱,可出现第三或第四心音奔马律或节律不规则,如发生二尖瓣乳头肌功能失调则心尖区可出现粗糙的收缩期杂音。
而主动脉夹层动脉瘤在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音,脉压增宽,急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭,两上肢血压及脉博可有明显差别,胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝,可触到搏动性肿块,如夹层破裂还可导致心包填塞,可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫;④心电图:
在动脉夹层动脉瘤的心电图可示非特异性ST-T改变;心肌梗死的心电图可示坏死性Q波,抬高的ST段和倒置的T波,⑤X线:
主动脉夹层动脉瘤胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增宽并在短期内增大,心梗者无此变化⑥超声心动图:
主动脉夹层动脉瘤的超声心动图可见到主动脉前后壁增宽,壁层间隙加大,分裂为内外二层,形成四条平行的搏动曲线,有时可见到内膜裂口的重片;心肌梗死者可能存在室壁活动异常或减弱。
如果两者并发,鉴别较为困难啊,对于怀疑心梗者,我们这基本常规上要进行床边心超检查,而且心超操作人员都是心内科的专业人员,有怀疑的话会仔细对血管进行检查,可以及时发现某些撕裂较为明显的夹层。
要记住三个不一致:
1.血压与临床表现不一致;2.胸痛与心电图表现不一致;3.症状与体征表现不一致.这是经典的方法,遇到这种情况要想到.
主动脉夹层:
胸痛为突发剧烈的撕裂样,胸痛多位于前胸或后背肩胛间区,部位可随夹层的扩展而变化.一侧肢体脉搏搏动消失是提示主动脉夹层的重要体征.当累及颈动脉时,可出现晕厥.偏瘫.半身麻木和乏力等主动脉造影有助于诊断主动脉夹层.确定撕裂部位,发现内膜瓣和真假腔.明确主要动脉受累情况.胸部X线检查常可发现上纵隔增宽.CT和MRI能很准确的发现内膜瓣,确定夹层的程度,并有助于发现血管内出血和穿透性溃疡.经胸超声检查简便快捷,尤其适用于近端升主动脉夹层的诊断.
心机更梗死:
疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂.颌部.背部或肩部放射.有时可在上腹部.颈部.下颌部等.常持续20分以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫感,烧灼感,常伴有呼吸困难,出汗,恶心.呕吐或眩晕等.心电图可有特征性改变及动态变化,二畏超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍有助于心机更梗死的早期诊断
我想病理生理学是一切疾病诊治的基础!
主动脉夹层病生理学有如下三个改变:
1)夹层破裂:
由此可产生休克表现,同时胸部X线可出现胸腔积液,腹部可出现腹膜后血肿
2)受累血管血供障碍:
血管受累的不同可出现心肌的缺血缺氧表现,坏死性肠炎,肾血管受累时可出现血尿等等
3)主动脉瓣反流:
如发生反向剥离累积主动脉窦部和瓣环就会出现AI的一些临床表现。
有了三个病理生理特点可能使我们对两者之间的鉴别有一个更清晰的思路!
Ermione
发贴:
8
积分:
1
得票:
0
状态:
隐身
2007-04-1718:
23
我认为遇到胸痛的患者,都应想到主动脉夹层的可能,尽量在急诊室靠影像学检查包括床边心超、CT甚至CTA等就排除掉。
因为夹层的治疗和ACS的治疗完全相反的。
我遇到过一个病史、临床表现和辅助检查与ACS非常相似的病人,这个病人从急诊室收进病房后一度是给与抗心肌缺血的治疗包括抗凝、抗血小板,但是患者胸痛始终没有缓解,患者本人在医生不在床边的时候是不喊胸痛的,但一查房,一去问他,他就说还有胸痛。
所以我就开始怀疑是否是夹层。
因为当时心肌蛋白是连续监测的,发现心肌蛋白各项的指标都降下来了,胸痛不缓解,和症状不符合,就跟上级医生提出立即先做急诊胸腹部CT平扫,CT下看到主动脉有分隔,到了早晨复做CTA后发现果然是夹层。
立刻就把抗凝、抗血小板药都停了,还好都来得及,几乎花了一天半确诊。
真不敢想象不然后果会如何。
回头想想,这个病人除了血压高,在150/100左右,其他的主动脉夹层的特征都不是很突出,体检血压两个上肢和下肢都是对称的,足背动脉搏动也是对称的。
包括心肌蛋白都有动态改变,一开始的时候心肌蛋白的表现就跟ACS一样,用了ACS治疗的药物之后居然还真的降下来了。
以前他是有过冠心病的,装过起搏器。
所以心电图也是个陷阱。
所以觉得关键是遇到急性冠脉综合征的病人尤其是血压高的绝对不能把这么重要的鉴别诊断忘记,很多临床资料会“骗人”的。
wanghongru
学习是一种美德
发贴:
37
积分:
7
得票:
0
状态:
离线
2007-04-1718:
29
这个题目很有意思的。
一般来说,两者鉴别不难,但碰到非典型情况,可能还是有困难的。
本人曾在刚做心内科主治医师不久时对一个主动脉夹层患者溶栓,下面谈谈,希望能给大家一点启示和帮助。
那是一个老年男性,平时有高血压,最近几天反复胸痛,不是很剧烈,每次几分钟吧,接诊当天痛了2-3小时,也不剧烈,心电图V1-V4抬高1-2毫米,根据AMI诊断标准,符合第1、2条,故诊断,迅速给予溶栓。
溶栓后患者还有时有短时间疼痛,心电图无动态改变,但随后回报的心肌酶谱正常。
酶谱不好解释,加之心电图无变化,开始怀疑心肌梗死诊断,患者仍疼痛,接诊第二天做MRI,发现主动脉夹层,主动脉弓后开始至肾动脉上。
此事后来屡遭主任提起。
事后分析,这个主动脉夹层不太典型,根据心肌梗死要尽快诊断、尽快治疗原则,迅速给予溶栓。
如果再回到从前,也没有时间进行动态观察,恐怕还是会溶栓。
值得反思的是,仔细体格检查也许能发现一下夹层的相关信息;为快速治疗而没有动态观察即诊断的AMI不一定可靠。
再补充一点闲话。
我的主动脉误诊而溶栓实在是万幸,回想还是后怕。
当时是我和我的上级医师一起决定溶栓的。
后怕的是如果以后还有类似病人,恐怕也不好弄。
我就读的医院,也发生过一起特殊的主动脉夹层误诊,且后果严重。
一名16、7岁的男孩,因胸痛就诊,晚间疼痛明显加剧,患者家属都要求做CT,因为是晚上故未做,随机患者死亡,尸检主动脉夹层。
看来这男孩是大动脉炎导致夹层。
因为我没有亲历,具体细节我不太清楚。
反思点:
剧烈胸痛注意夹层,无论年纪大小!
上面的各位同道已经说得很详细了,鉴别关键在于:
1.血压与临床表现不一致:
夹层多为高血压,且四肢血压往往不对称;
2.胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致:
夹层心电图、心肌酶谱多无动态演变;
3.症状与体征表现不一致:
夹层动脉瘤在主动脉瓣区可以闻及舒张期吹风样杂音,疼痛部位较MI不典型;
4.两者病程不一样:
夹层起病多迅速,胸痛持久且更剧烈;而心梗发病前仔细询问病史多会有阵发性胸痛(UA),然后才是转为持续性胸痛(MI)。
所以往往遇到剧烈胸痛的病人,常规测量双上肢血压,并且行急诊UCG检查。
我曾经也见过一例主动脉夹层导致心梗的病例,患者入院时以剧烈胸痛为主诉,心电图,心肌酶谱均有动态演变。
考虑为下壁心梗。
但仔细查体可闻及杂音,并且患者血压偏高,继续追问患者病史,发现患者胸痛在无明显诱因下突然出现,并且疼痛部位最先出现在颈项部(当然也可能为MI的不典型放射痛)。
于是急行UCG发现是夹层~~
后来翻了些资料,发现夹层合并MI的病例,有很大部分心梗是发生在下壁。
可能为主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠造成的下壁心梗!
!
所以对于下壁心梗,除了要想到合并右室MI外,对于不典型者还应该考虑到夹层的可能性。
zhz_doctor
丁香老鸭
丁香园荣誉版主
发贴:
1825
积分:
317
得票:
0
状态:
离线
2007-04-1921:
45
主动脉夹层是需要紧急处理的急症,而它的临床表现因侵犯的范围,程度的不同而各异,如:
1.合并有主动脉瓣关闭不全的,可能有心功能不全表现
2.夹层侵犯到冠脉开口,可能会有心肌缺血表现
3.侵犯到三大分支,则可能会有左右上肢血压,脉搏差异,头痛,头晕等症状;
4.侵犯腹主动脉,可能会有腹痛,少尿,下肢血压异常等
还有其他。
。
。
。
因此,对于夹层的诊断,关键是有这根弦,急性胸痛(包括下颌,颈部,后背)的患者,均需要考虑到。
也就要求从病史就要注意,查体时注重心血管方面的体征,如能在血管腔内发现撕裂的内膜即可确诊,大部分的A型夹层,心脏超声就能明确。
对于进一步明确诊断,以及明确病变的范围,决定治疗方案,还需求助其他检查手段。
照影,可能不太作为夹层的常规检查手段了吧。
过去的金标准MRI,也渐渐让位于高速CT了,高速CT不仅可以了解大血管情况,对于冠脉血管,虽然还不能完全代替CAG,但也可以对冠脉有大致的了解了。
tangtianjun
发贴:
14
积分:
1
得票:
0
状态:
离线
2007-04-2001:
03
有感于大家的发言,谈谈自己的浅见.
主动脉夹层约50%伴高血压,30-40%伴马凡氏综合症(有特异性体征)和EhlersDanlos综合征,与血脂,血糖,吸烟,肥胖等冠心病危险因素无明显相关性,男女性别比约3∶1,根据受累主动脉的部位及范围进行定义,常用的为DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,与急性心肌梗死可有如下鉴别:
1疼痛:
大多数夹层疼痛发作突然,无明显诱因,既往无类似疼痛,呈撕裂样或刀割样,持续不缓解,疼痛初发部位多在胸部以上,往往有顺着主动脉迁移的迹象,提示夹层在进展.而超过半数的AMI之前有性质类似而程度较轻的胸痛,发病前有诱因,疼痛以闷痛为主,部位较为固定,AMI对镇痛药的效果比夹层敏感.
2体征:
夹层四肢血压多不对称,可以表现为双上肢,也可以表现为双下肢之间,此时脉搏和足背动脉搏动可分别有明显的区别,皮肤颜色和温度可有一定差别.夹层一般可在主动脉听诊区听见明显的舒张期杂音,可以向上传导至右颈部.
3伴随情况:
夹层的伴随情况与其累及的重要血管分支有关.a累及到颈动脉可以有头晕,神志异常,昏迷,偏瘫,截瘫及抽搐甚至猝死.b累及到肾动脉可以有Cr
Bun升高,尿少甚至无尿.c累及到胰腺动脉可以有急性胰腺炎的表现:
腹痛,恶心,呕吐,淀粉酶升高.d累及到肠系膜动脉可以有肠梗阻的表现:
腹痛,恶心,呕吐,呕血,黑便.e其他:
声音嘶哑,上呼吸道阻塞,吞咽困难等.还有一点夹层也可累及到心包,出现急性心包填塞的临床表现.
4心电图与心肌酶谱:
夹层累及到冠脉(以右冠多见)可以发生AMI,此时心电图与心肌酶谱无鉴别意义,若没有累及到冠脉则也可因主动脉瓣返流出现心肌缺血的心电图改变,而心肌酶谱可以轻度升高甚至ck-mb可以升高两倍以上,但只会维持在某一水平,而没有明显的动态改变.
5有意义的检查:
金标准还是MRI,它对夹层诊断的敏感性和特异性均很高,而且能分辨夹层的破口,但价格偏高,而且晚上不值班(我院是这样),高速CT是比较好的替代,方便,快捷,仅敏感性略差于MRI,UCG其实也是比较好的手段,但与操作者的水平有很大关系,我院就有UCG正常而MRI却是夹层的例子,经食道超声能很好的诊断夹层,但患者依从性差,并不是所有的地市级医院都能开展,最后是胸片,虽然不能明确诊断,但还是能给你些许的提示如纵隔明显增宽,急性心衰的X线表现而患者无急性心梗或既往心衰病史.
顺便谈一下前面有位朋友说的问题:
夹层合并心梗甚至脑梗的治疗.在我们医院都是中性治疗,既不溶栓,抗凝,也不止血,维持生命体征的平稳,等待手术,当然最好可以急诊手术.希望有好的经验可以从大家那儿获得.谢谢!
红十字王老五
发贴:
5
积分:
2
得票:
0
状态:
离线
2007-04-2023:
28
主动脉夹层临床表现:
1、突发剧痛:
为AD首发的最常见症状,占74%-90%。
特征为:
突发剧烈的刀割样、撕裂样疼痛,呈持续性、难以缓解。
急性期90%的病人有胸痛。
当假腔由近端向远端发展时,疼痛可向颈、肩胛、背、腰、腹转移,应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全缓解。
这种特征性的转移性疼痛高度提示主动脉夹层。
2、休克:
急性期约有1/3的病人有面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉细速、呼吸急促等休克表现,但血压可以只略有下降或正常,甚至可升高。
3、夹层影响各器官的表现
(1)心血管系统:
主二区可听到舒张期泼水样杂音、第一心音减弱,升主动脉破裂时可有心包填塞症状。
急性者一般没有周围血管征。
并发左心衰时,可有心率快、呼吸困难、肺底湿罗音等。
影响到冠状动脉时,可有急性心肌缺血或心肌梗塞的心电图和酶学改变。
累及周围动脉时,可有四肢脉搏不对称,减弱甚至消失。
两臂血压明显差异。
(2)神经系统:
可有头晕、神智不清、定向力障碍、昏迷、恶心、呕吐、对侧偏瘫、同侧失明、眼底检查示视网膜苍白、截瘫、声音嘶哑(3)消化系统:
可有剧烈腹痛、恶心呕吐、吞咽困难、肝功损害、血便等。
(4)泌尿系统:
可有腰痛、血尿、甚至肾功能衰竭、肾性高血压(5)呼吸系统:
常见左胸积血,可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等(6)周围血管:
可有上、下肢无力、疼痛、苍白、发凉,下肢间歇性跛行等。
(7)其它:
上腔静脉综合征、搏动的颈部肿块、反复发生的肺炎。
低体温常见,偶有高热,皮肤常出现紫色斑块。
要记住三个不一致:
1.血压与临床表现不一致;2.胸痛与心电图\心肌酶谱表现不一致;3.症状与体征表现不一致,常规测量四肢血压,并且行急诊UCG检查及主动脉CT或MRI检查
huojian40
发贴:
194
积分:
15
得票:
2
状态:
离线
2007-04-2121:
56
临床表现
突发剧烈疼痛
发病开始最常见的症状,可见于90%以上的患者,并具有以下特点:
①疼痛强度比其部位更具有特征性。
疼痛从一开始即极为剧烈,难以忍受;疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样,并常伴有血管迷走神经兴奋表现,如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
②疼痛部位有助于提示分离起始部位。
前胸部剧烈疼痛,多发生于近端夹层,而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层,颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。
疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行,引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。
④疼痛常为持续性。
有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡,止痛剂如吗啡等难以缓解,少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。
高血压
患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或反而升高。
低血压,常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果,而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时,则不能准确测定血压而出现假性低血压。
夹层破裂或压迫症状
由于夹层血肿压迫周围软组织,波及主动脉大分支,或破入邻近器官引起相应器官系统损害,出现多系统受损的临床表现。
1.心血管系统:
①主动脉瓣返流:
主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一,可出现主动脉瓣区舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉、出现心力衰竭等。
②脉搏异常:
出现脉搏减弱或消失,或两侧强弱不等,或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。
③其它心血管受损表现:
夹层累及冠状动脉时,可出现心绞痛或心肌梗死;血肿压迫上腔静脉,可出现上腔静脉综合征;夹层血肿破裂到心包腔时,可迅速引起心包积血,导致急性心包填塞而死亡。
2.神经系统:
夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉,可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷;压迫喉返神经,可出现声嘶。
3.消化系统:
累及腹主动脉及其分支,可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现;夹层血肿压迫食管,出现吞咽障碍,破入食管可引起大呕血;血肿压迫肠系膜上动脉,可致小肠缺血性坏死而发生便血。
4.泌尿系统:
累及肾动脉,引起腰痛及血尿;肾脏急性缺血,引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。
5.呼吸系统:
夹层血肿破入胸腔,可引起胸腔积血,出现胸痛、呼吸困难或咯血等,有时可伴有出血性休克。
其实,在病情允许的情况下,还是要做进一步的辅助检查的!
!
辅助检查
实验室检查、心电图无特异性表现。
胸部X线平片 X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。
慢性主动脉夹层可由于平片偶然发现。
可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则,有局部隆起,在主动脉内膜可见钙化影,但不具有确诊价值,对“定性”和“定量”均有一定限度,其确诊有赖于其它影像学诊断技术。
超声心动图及多普勒,在完整地显示整个主动脉全貌,特别是局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制,假阳性率也相对较高。
UFCT,MSCT,EBCT其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断,对主动脉是否存在返流也不能作出判定。
MRI
数字减影血管造影(DSA)
主动脉造影 目前多采用经动脉逆行插管造影的方法,最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等,其缺点是有创性,特别是对极危重的急性患者术中辅助检查有一定危险性。
应该提到的是由于CT技术的迅猛发展,现在的诊断有取代传统造影的趋势。
。
好了,就说那么多了。
希望能和大家一起探讨。
其实经验还是很重要的,关键是碰到病人要想到“夹层”是否有可能。
心中有根弦。
fixedsoldier
医带渐宽终不悔
丁香园中级站友
发贴:
542
积分:
150
得票:
65
状态:
离线
2007-04-3011:
06
gjzhong135wrote:
其实急性心梗与主动脉夹层一般来说是比较好鉴别的。
关键是对于一个胸背痛的病人,脑子里要想到二者的鉴别.
说得很轻松.当你说很好鉴别的时候,那意味着你太小看它了.我清楚记得裘法祖教授给我们上外科总论的时候说的一句话:
不要小看阑尾炎,一个阑尾炎可以难住教授甚至中科院院士.他为什么这么说?
我想在普通外科工作很多年的医生都应该明白其中的奥妙.
动脉夹层也是如此.当典型的动脉夹层出现在你面前可能大部分人都能诊断,但医生不能要求病人必须是以典型表现来就诊.而实际上临床上很多病人真状不典型,而且很多还伴发了其他疾病.这个时候,考验的就是医生的临床水平的时候了.好的医生并不是能治疗常见病多发病,而是在关键时候能火眼精精.准确诊断疾病.诊断水平重与治疗水平.一个疾病要是诊断明确了,治疗大家基本上都会,按照指南按照课本,相对是比较容易的.但诊断是需要很强实力的,尤其在扑朔迷离的时候更能体现医生的水平.
即便是表现很典型的夹层,当他合并其他疾病时,你能那么轻松诊断吗?
一个很简单的例子.夹层的撕裂可以导致冠状动脉的撕裂,而你这个时候可能只考虑到或者说注意力只集中到AMI.多少时候在你急诊会诊的时候会更多地去考虑夹层?
你在溶栓或者急诊PCI或者上阿司匹林波立维的时候你有多少次会顾忌是否合并有夹层可能?
如果有这个顾忌,那么你的溶栓方案怎么定?
PCI怎么定?
因为时间就是心肌,时间就是生命.可能等你把CT,超声做回来时时间窗已经过去了(而且很多医院晚上没有急诊心超的,而CT有时并不是就能发现的,况且典型AMI患者有多少人会想到去做CT?
).所以,不能小看任何疾病.
医生目前需要举证倒置.这很麻烦.如果AMI患者,我们至少要再仔细问病史,排胸片等。
我会诊的习惯是简单的辅助检查还是需要的。
其实在大多数情况下夹层合并AMI是很难鉴别的,尤其在急诊情况下,当时的情况不允许你把病人抬这抬那做很多检查。
所以,临床上都是根据病史、ECG、血清学标志物等来诊断。
明确以后就决定下一步方案。
其实这个时候只要有张胸片,那么就是他是合并有夹层那你也没有什么过错了。
因为那毕竟是很低概率的事件,而且你也初步考虑排除了。
不能要求医生在时间有限而且是十分紧急的情况下做出完全全面的诊断的,这在医疗鉴定的时候是允许的。
所以大家不用怕,按照你的经验,只要略微多点心眼就可以了,不要成了惊弓之鸟束缚了你处理病人的手脚。
我个人就是这么认为的。
昨夜值班碰巧遇上一夹层患者,险些误诊,写上来与大家分享.
一60岁中老年女性,前胸及剑突下痛2小时入院,有时伴后背部疼痛,持续性,心电图示胸前导联ST段0.1-0.2mv,既往否认存在高血压、冠心病、糖尿病史。
查体:
血压110/70mmHg,心率80次/分,律齐无杂音,腹平软,剑突下压痛明显,双下肢不肿,急诊即以“冠心病”收入院。
接诊患者后第一感觉该患者无典型心绞痛症状,且胸痛位置以剑突下为主,压痛明显,当即予复查心电图较前无变化,考虑“胰腺炎、胆囊炎”可能性大,急查血尿淀粉酶,腹部彩超,均未见异常,由于患者没有高血压病史,且疼痛也不剧烈,主要以压痛为主,此时仍考虑是胰腺炎,发病时间短,淀粉酶尚未升高及彩超分辨率有限,未考虑动脉夹层,决定再予行上腹部CT检查,结果发现是动脉夹层,且主动脉内分层钙化明显,可能以前有过夹层已钙化,今日MRI示A型,升主,胸、腹主动脉均已撕裂。
回想这个病人带给我们的启示:
1、责任心一定要强,好多医生不看病人就是冠心病,好象冠心病已成了心内科医生的代名词。
这个病人入院后1小时内连做了4份心电图未见动态变化。
诊断心梗的可能性非常小。
2、诊断不清时不要乱用药。
前面大家讨论好多了,抗凝药在夹层病人中禁用,这个病人入院后只给了盐水和1支络赛克,外科会诊时建议予阿托品或吗啡止痛,考虑到吗啡可能掩盖急腹症病情,阿托品加重心肌缺血未采纳。
3、诊断思路一定要开阔。
CT结果出来以前我一直都没考虑是夹层,一直执著的认为是胰腺炎,胆囊炎,当时如果考虑多些直接做个CT就省事多了。
今天啰嗦这么多吧,好久没加分了,楼主给点辛苦分吧。
woshiyu2007
生死亦大矣
发贴:
84
积分:
16
得票:
7
状态:
离线
2007-04-1713:
08
鉴别不同疾病的要点主要是从病史,体检,辅助检查三方面吧。
1.病史:
可以从易患因素、既往病史做初步的估计。
症状是一个重要的鉴别点。
胸痛:
夹层的胸痛呈撕裂样剧烈疼痛,突发性,开始即达到高峰,患者无法忍受,部位和范围更广泛,随夹层沿动脉的伸展可有背部、腹部等多部位疼痛,即转移性疼痛,持续时间更长,扩冠药物的效果不明显。
而心梗胸痛呈压榨样闷胀感疼痛,逐渐增强,部位唯一胸骨中下段,一般放射左臂或者其他的一个很少是多个部位,胸痛持续时间一般几小时,反映缺血心肌的坏死过程,且一般的扩冠药物有缓解效果。
2.体征:
根据夹层的类型,分离的部位和范围表现各异。
血压:
远端夹层90%以上出现严重高血压,即使伴有休克。
近端夹层低血压更常见。
血管:
根据累及的不同部位血管而不同。
近端累及冠脉可引起心梗,累及无名动脉或左颈总动脉可有神经系统表现。
累及头臂血管可有相应的肢体血压减低、脉搏减弱。
累及肾动脉和腹动脉都可杂音、肾衰、严重高血压等。
心:
累及主动脉瓣可有主动脉瓣反流的杂音及脉压增宽的血管征。
破入心包可有心包填塞征象。
压迫征象
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 如何 快速 鉴别 主动脉 夹层 AMI