苟校年 上消化道出血.docx
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苟校年 上消化道出血.docx
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苟校年上消化道出血
苟校年住院号:
79246
2014-09-04,18:
00
首次病程记录
病例特点:
(1)老年男性,既往有“脑血栓”病史10余年,长期服用“阿司匹林”。
4个月前发现“贫血”病史,具体不详,服用“红源达”药物治疗。
有“小脑萎缩”病史4个月。
有“阑尾切除术”史。
有“白内障手术(双)”史。
否认有药物及食物过敏史。
(2)患者2小时前无明显诱因出现呕血1次,量约250ml,有黑便,量不多,有全身无力、口干,无腹痛,无晕厥,无肢体活动障碍,在家未予处理,急拨“120”来我院急诊,查血常规示RBC2.35×1012/L,Hb49.0g/L,予以止血、抑酸、保护胃黏膜、补液等对症支持治疗,病情无好转,为进一步治疗收入ICU。
(3)体检:
T不升,P77次/分,R22次/分,BP123/67mmHg,贫血貌,口唇粘膜及睑结膜苍白。
双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心界正常,心率77次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
(4)辅助检查:
血常规:
WBC21.34×10/L,NEUT%70.64%,RBC2.35×1012/L,Hb49.0g/L,PLT568×10/L。
随机血糖:
9.9mmol/L。
电解质:
钾4.47mmol/L,钠134.7mmol/L,氯97.4mmol/L,二氧化碳结合率20.9mmol/L。
凝血二项:
PT15.0sec,APTT39.0sec,PT%72.2%,INR1.29。
血型:
A型,RH(+)。
输血五项:
HBsAg(-),HAV(-),HCV(-),RPR(-),HIV(-)。
初步诊断:
(1)上消化道出血
消化性溃疡?
胃癌?
应激性溃疡?
糜烂性胃出血?
(2)贫血(重度)
(3)吸入性肺炎?
(4)小脑萎缩
(5)阑尾切除术后
(6)白内障术后
诊断依据:
(1)呕血2小时余。
(2)查体:
T不升,P77次/分,R22次/分,BP123/67mmHg,贫血貌,口唇粘膜及睑结膜苍白。
双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心界正常,心率77次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
(3)辅助检查:
血常规:
WBC21.34×10/L,NEUT%70.64%,RBC2.35×1012/L,Hb49.0g/L,PLT568×10/L。
随机血糖:
9.9mmol/L。
电解质:
钾4.47mmol/L,钠134.7mmol/L,氯97.4mmol/L,二氧化碳结合率20.9mmol/L。
凝血二项:
PT15.0sec,APTT39.0sec,PT%72.2%,INR1.29。
血型:
A型,RH(+)。
输血五项:
HBsAg(-),HAV(-),HCV(-),RPR(-),HIV(-)。
鉴别诊断:
(1)口咽喉部出血:
有口咽喉部病史,出血前有喉部不适史,出血后血液直接从口排出,出血量多时咽下可出现黑便,或出血部位深血液直接进入食管胃也可出现黑便,根据病史查体及胃镜可鉴别。
(2)口服中药、铁剂、动物血可有黑便,根据病史大便潜血及胃镜可鉴别。
诊疗计划:
(1)ICU护理常规,重症监护,病危,禁食。
(2)给予抑酸、保护胃黏膜、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
(3)完善必要辅助检查,以明确诊断。
(4)经上级医师袁彩霞查看病人指导完善诊疗计划。
(5)患者高龄,病情危重,随时有病情加重、呼吸循环衰竭甚至猝死可能,反复向家属讲明,家属表示理解。
袁彩霞/王惠
2014-09-04,18:
20
患者入院后呕血2次,约600ml,为暗红色液体,有血块,伴黑便,约400ml,无腹痛。
查体:
T不升,P80次/分,R22次/分,BP127/54mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心界正常,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
患者病情危重,仍有呕血及黑便,不除外有消化道继续出血,随时有病情加重、呼吸循环衰竭甚至猝死可能,向家属讲明,家属表示理解。
予以输去白细胞悬浮红细胞4U纠正贫血及补充血容量,注意密切观察病情变化,及时对症处理。
王惠
2014-09-04,19:
10
患者自18:
25开始输注去白细胞悬浮红细胞4U以纠正贫血及补充血容量,输注至今患者未诉明显不适,无皮疹、发热、寒颤、胸闷、心慌、瘙痒、出汗等不适。
查体:
T35.0℃,P67次/分,R22次/分,BP125/65mmHg,神志清,精神差,睑结膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心率67次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
加用生长抑素止血治疗。
注意密切观察病情变化,及时对症处理。
王惠
2014-09-04,20:
20
患者自18:
25开始输注去白细胞悬浮红细胞4U以纠正贫血及补充血容量,输注至今患者未诉明显不适,无皮疹、发热、寒颤、胸闷、心慌、瘙痒、出汗等不适。
查体:
T35.0℃,P77次/分,R18次/分,BP124/65mmHg,神志清,精神差,睑结膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心率77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
患者于20:
15再次出现呕血,为暗红色液体,有血块,约400ml,再次向家属交待病情,患者病情危重,随时有休克、循环衰竭甚至猝死可能,家属表示理解。
注意密切观察病情变化。
王惠
2014-09-04,23:
50
患者自18:
25开始输注去白细胞悬浮红细胞4U以纠正贫血及补充血容量,输注至今患者未诉明显不适,无皮疹、发热、寒颤、胸闷、心慌、瘙痒、出汗等不适。
查体:
T36.0℃,P75次/分,R22次/分,BP137/73mmHg,神志清,精神差,睑结膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。
心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
患者于23:
05再次呕吐出咖啡色液体、血块,约200ml。
注意密切观察病情变化,及时对症处理。
王惠
2014-09-05,07:
00
患者未再出现呕血及黑便,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,无发热。
查体:
T36.8℃,P88次/分,R21次/分,BP161/86mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
今日复查血常规明确病情变化,继续予以抑酸、保护胃黏膜、补液、抗感染等对症支持治疗。
注意密切观察病情变化,及时对症处理。
王惠
2014-09-05,14:
00
患者无黑便,无呕血,无腹痛腹泻,无发热,无腹胀。
查体:
T36.4℃,P92次/分,R22次/分,BP165/77mmHg,SPO297%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率92次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
今日查血常规示:
WBC28.32′109/L,N93.54%,RBC2.60′1012/L,HCT20.8%,HGB65g/L,PLT402′109/L。
生化全套示:
间接胆红素33.2umol/L,前白蛋白73mg/L,总蛋白54.9g/L,白蛋白29.6g/L,球蛋白25.3g/L,谷丙转氨酶171.5U/L,谷草转氨酶408U/L,尿素氮7.8mmol/L,肌酐82.9umol/L,尿酸300umol/L,葡萄糖8.5mmol/L,甘油三酯0.54mmol/L,总胆固醇1.96mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.54mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.50mmol/L。
钾4.98mmol/L,钠134.8mmol/L,氯99.1mmol/L,二氧化碳结合力19.6mmol/L,胃幽门螺杆菌阳性。
尿常规示蛋白+,白细胞+-,葡萄糖-。
大便常规示:
潜血弱阳性。
患者上消化道出血诊断明确,待病情平稳后可行胃镜检查以进一步明确诊断。
患者生化全套结果异常考虑与上消化道出血有关。
血糖偏高,尿糖阴性考虑应激引起。
根据患者病史,体征及相关检查,目前入院诊断为:
(1)上消化道出血
(2)贫血(重度)(3)吸入性肺炎(4)阑尾切除术后(5)白内障术后(6)小脑萎缩。
给予抑酸、保护胃黏膜、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
患者幽门螺杆菌阳性,考虑存在幽门螺杆菌感染,今日加奥硝唑静滴以抗幽门螺杆菌。
今日加维生素C、维生素B6及丰原能组液体静滴以加强营养。
注意观察病情变化。
及时对症处理。
袁彩霞
2014-09-05,14:
20
患者无黑便,无呕血,无腹痛腹泻,无发热,无腹胀。
查体:
T36.4℃,P92次/分,R22次/分,BP165/77mmHg,SPO297%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率92次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
血常规示:
WBC28.32′109/L,N93.54%,RBC2.60′1012/L,HCT20.8%,HGB65g/L,PLT402′109/L。
为纠正患者贫血,今日给予患者去白细胞悬浮红细胞2U静滴以纠正贫血。
注意观察病情变化,及时对症处理。
袁彩霞
2014-09-05,15:
30
患者自14:
40起开始输去白细胞悬浮红细胞2u以纠正贫血,输血至今未出现恶心、呕吐、胸闷、气喘、皮疹、荨麻疹等不适,查体:
T36.7℃,P90次/分,R21次/分,BP158/79mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率90次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
继观病情。
袁彩霞
2014-09-05,18:
00
患者自14:
40开始输红细胞4u,于17:
20结束,整个输血过程顺利,无恶心、呕吐、胸闷、气喘、皮疹、荨麻疹等不适,患者现T37.5℃,P88次/分,R22次/分,BP156/85mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
。
袁彩霞
2014-09-06,07:
00
患者夜间排柏油样便2次,量约590ml,无头晕头痛,无恶心呕吐,无腹痛,血压平稳。
查体:
T37.5℃,P100次/分,R18次/分,BP138/92mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率100次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢无水肿。
患者黑便考虑为存于消化道的出血引起。
注意观察病情变化,及时对症处理。
袁彩霞
2014-09-06,08:
30危急值
化验室于8:
00报告血常规示:
白细胞总数36.48×109/L,中性粒细胞百分比87.84%,血红蛋白71g/L,红细胞计数2.76×1012/L,血小板总数300×109/L。
白细胞总数36.48×109/L为危急值,考虑上消化道大出血应激及感染引起,予以抗感染,支持对症处理,明日复查。
刘翠香
2014-09-06,14:
40
患者无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,排柏油样便2次,量约330g,尿量可。
查体:
T36.7℃,P96次/分,R16次/分,BP130/66mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率96次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
电解质大致正常,血红蛋白71g/L。
患者目前病情尚平稳,考虑未再继续出血,继续监测患者生命体征,今日予以复方氨基酸补充营养,余治疗同前。
继观。
刘翠香
2014-09-07,14:
30
患者未再有呕血,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无发热,今日未排大便。
查体:
T37.0℃,P84次/分,R18次/分,BP126/80mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率84次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
复查血常规示WBC29.99×109/L,NEUT%88.64%,RBC2.61×1012/L,Hb66g/L,HCT20.9%,PLT266×109/L。
肾功示总蛋白47.2g/L,白蛋白24.2g/L,尿素6.6mmol/L,葡萄糖9.2mmol/L,果糖胺正常。
患者白细胞计数及中性粒细胞百分比较前均有所下降,考虑抗感染治疗有效,继续抗感染治疗。
患者红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积较前均有所降低,尿素氮正常,不除外有继续出血,治疗上继续予以抑酸、保护胃黏膜及抑制消化酶分泌等治疗,将去甲肾上腺素及白眉蛇毒血凝酶停用,口服凝血酶改为q6h。
患者总蛋白及白蛋白均偏低,考虑为大量失血及营养不足有关,注意加强静脉营养支持治疗,必要时可加脂肪乳营养支持治疗。
患者空腹血糖偏高,果糖胺正常,考虑血糖高与应激性升高有关。
余治疗同前。
明日查血常规、电解质、胃癌检查明确病情变化。
继观病情变化。
王惠
2014-09-08,11:
10
患者未再有呕血,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无发热,今日未排大便。
查体:
T36.5℃,P84次/分,R16次/分,BP144/66mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率84次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
复查血常规示WBC26.10×109/L,NEUT%85.64%,RBC2.69×1012/L,Hb67g/L,HCT20.9%,PLT301×109/L。
查电解质示:
钾3.51mmol/L,钠136.mmol/L,氯99.3mmol/L,二氧化碳结合率21.2mmol/L.胃癌系列示:
甲胎蛋白2.4ng/ml,癌胚抗原2.00ng/ml,胃肠癌肿瘤抗原280.7U/ml,卵巢癌肿瘤抗原40.8U/ml。
患者Hb无明显下降,考虑上消化道出血已停止。
患者胃肠癌肿瘤抗原及卵巢癌肿瘤抗原均明显增高,目前胃癌不能排除,已告知家属,家属表示理解。
注意观察病情变化,及时对症处理。
袁彩霞
2014-09-08,15:
10
为纠正患者低蛋白血症给予人血白蛋白10g静滴,静滴开始前,患者无无寒战发热,无皮疹,无血尿等异常症状。
现查体:
T36.6℃,P74次/分,R18次/分,BP110/60mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率74次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
严密观察病情变化。
袁彩霞
2014-09-08,16:
00
患者于15:
30开始给予人血白蛋白10g静滴,目前正处于静滴过程中,患者无寒战发热,无皮疹,无血尿等输血反应。
现查体:
T36.4℃,P76次/分,R17次/分,BP112/62mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率76次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
严密观察病情变化。
袁彩霞
2014-09-08,17:
30
患者于16:
50静滴人血白蛋白结束,静滴结束后,患者无寒战发热,无皮疹,无血尿等输血反应。
现查体:
T36.5℃,P78次/分,R16次/分,BP114/64mmHg,贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率78次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
严密观察病情变化。
袁彩霞
2014-09-09,14:
20
患者无呕血、便血,无腹痛、腹泻,无头痛、头晕,柏油样便1次,量约50g,尿量可。
查体:
T36.8℃,P81次/分,R18次/分,BP130/57mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率81次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
今日开始予以流质饮食,予以白蛋白纠正低蛋白血症,增加抵抗力,余治疗同前。
继观。
刘翠香
2014-09-09,15:
30
患者于14:
50开始给予人血白蛋白10g静滴,目前正处于静滴过程中,患者无寒战高热,无皮疹,无血尿等输血反应。
查体:
T36.4℃,P78次/分,R18次/分,BP125/60mmHg,贫血貌,睑结膜苍白。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率78次/分,律齐,心音正常。
腹平软。
刘翠香
2014-09-09,16:
05
患者于16:
00静滴人血白蛋白10g结束,输人血白蛋白过程中患者无寒战高热,无皮疹,无胸闷、憋气,无血尿等输血反应。
查体:
T36.4℃,P84次/分,R15次/分,BP120/64mmHg,贫血貌,睑结膜苍白。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率84次/分,律齐,心音正常。
腹平软。
刘翠香
2014-09-10,11:
40
患者有间断黑便,未再有呕血、血便,无粘液脓血便,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无发热。
查体:
T36.4℃,P87次/分,R19次/分,BP137/64mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率87次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
复查血常规示WBC24.62×109/L,NEUT%82.94%,RBC2.91×1012/L,Hb71g/L,HCT22.9%,PLT365×109/L。
查肾功+血糖示总蛋白44.7g/L,白蛋白24.3g/L,葡萄糖3.7mmol/L,钾3.11mmol/L,钠132.2mmol/L,二氧化碳结合率20.7mmol/L,尿素氮及肾功正常。
患者血红细胞、血红蛋白、红细胞压积较前均未下降,考虑未再有出血。
患者低蛋白血症、低钾血症、低钠血症考虑与近期禁食营养状态差有关,嘱加强营养,同时予以补达秀1.0gbid口服补钾治疗,余治疗同前。
继观病情变化。
王惠
2014-09-11,07:
20
患者未再有呕血、血便,无粘液脓血便,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无发热。
查体:
T36.2℃,P94次/分,R25次/分,BP108/78mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率94次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢无凹陷性水肿。
患者未再出血,今日改半流质饮食,余治疗不变。
继观病情变化。
王惠
2014-09-11,15:
05
患者无腹痛、腹泻,无呕血、血便,无粘液脓血便,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无发热。
查体:
T36.3℃,P82次/分,R18次/分,BP132/67mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率82次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音0-2次/分。
双下肢轻度凹陷性水肿。
患者未再出现呕血及黑便,考虑出血已停止,今日可停凝血酶口服。
患者双下肢出现水肿考虑与低蛋白血症有关,嘱家属加强营养,并给予利尿剂以利尿。
注意观察病情变化,及时对症处理。
袁彩霞
2014-09-12,09:
00
患者无腹痛、腹泻,无呕血、便血,无恶心、呕吐。
查体:
T36.7℃,P88次/分,R19次/分,BP127/68mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢凹陷性水肿。
患者病情平稳,停病危改病重,今日转普通病房。
刘翠香
2014-09-12,10:
31
转出记录
苟校念,男,84岁。
因呕血2小时余于2014-09-04,17:
10入院。
现因病情平稳转入内二科
入院情况:
体检:
T不升,P77次/分,R22次/分,BP123/67mmHg,贫血貌,口唇粘膜及睑结膜苍白。
双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心界正常,心率77次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛。
双下肢无水肿。
双侧Babinski征阳性。
入院诊断:
(1)上消化道出血
消化性溃疡?
胃癌?
应激性溃疡?
糜烂性胃出血?
(2)贫血(重度)
(3)吸入性肺炎?
(4)小脑萎缩
(5)阑尾切除术后
(6)白内障术后
诊疗经过:
入院后予以输血、止血、抑酸、保护胃黏膜、补液、抗感染等对症支持治疗。
血常规:
WBC24.62×10/L,NEUT%82.94%,RBC2.91×1012/L,Hb71g/L,PLT365×10/L。
电解质:
钾3.11mmol/L,钠132.2mmol/L,氯97.0mmol/L,二氧化碳结合率20.7mmol/L。
目前情况:
患者无腹痛、腹泻,无呕血、便血,无恶心、呕吐。
查体:
T36.7℃,P88次/分,R19次/分,BP127/68mmHg,SPO299%,贫血貌,睑结膜苍白,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心率88次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
双下肢凹陷性水肿。
目前诊断:
(1)上消化道出血
消化性溃疡?
胃癌?
(2)贫血(重度)
(3)吸入性肺炎
(4)小脑萎缩
(5)阑尾切除术后
(6)白内障术后
转科目的及注意事项:
转内二科继续治疗。
患者入我科未查痰培养+药敏。
刘翠香
2014-09-12,11:
50
转入记录
苟校念,男,84岁。
因呕血2小时余于2014-09-04,17:
10入住ICU病房。
因病情好转于2014-09-12,11:
30由ICU转入内二科。
入院情况:
体检:
T不升,P77次/分,R22次/分,BP123/67mmHg,贫血貌,口唇粘膜及睑结膜苍白。
双侧瞳孔呈椭圆形,对光反应灵敏。
两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心界正常,心率77次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,
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- 苟校年 上消化道出血 消化道 出血