急诊病区质量管理手册.docx
- 文档编号:10544308
- 上传时间:2023-02-21
- 格式:DOCX
- 页数:26
- 大小:133.46KB
急诊病区质量管理手册.docx
《急诊病区质量管理手册.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急诊病区质量管理手册.docx(26页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
急诊病区质量管理手册
急诊ICU病区质量管理手册目录
1、《医疗机构重症医学科建设与管理指南(试行)》………….........................4
2、急诊ICU医师、护士名单及职称…………………................................14
3、急诊ICU管理制度…………………………………………........................17
4、急诊ICU人员准入制………………………………………........................19
5、急诊ICU岗位职责
5.1急诊ICU科主任职责…………….……………………...........................20
5.2急诊ICU(副)主任医师职责…………………………….............................21
5.3急诊ICU主治医师职责…………………………………..........................22
5.4急诊ICU住院医师职责…………………………………............................23
6、急诊ICU专科医生负责制度……………………………….........................24
7、急诊ICU专科医师培训及进修制度………………………..........................26
8、急诊ICU病房管理制度……………………………………..........................27
9、急诊ICU入住病人管理制度………………………………..........................29
10、急诊ICU病人家属探视制度……………………………............................30
11、知情同意书制度……………………………………………........................31
12、急诊ICU病例讨论制度…………………………………...........................33
13、急诊ICU会诊制度………………………………………...........................35
14、急诊ICU医嘱制度………………………………………............................37
15、急诊ICU医师值班、交接班制度………………………...........................38
16、急诊ICU护理人员交接班制度…………………………...........................40
17、急诊ICU收治范围(转入标准)………….……………............................42
18、急诊ICU转出标准…………………………………….............................44
19、急诊ICU转入、转出流程………………………………..........................45
20、入住急诊ICU患者疾病严重程度评估标准……………..........................48
21、急诊ICU患者检查和治疗转运制度……………………………..............50
22、危机值报告制度及流程……………………..………………..................52
23、危机值报告流程图…………………………………………….....................57
24、急诊ICU合理使用抗茵药物制度………………………….......................58
25、急诊ICU输血规范………………………………………….......................62
26、急诊ICU进行高风险诊疗操作的许可授权制度……………...................67
27、急诊ICU有创操作管理制度………………………………........................69
28、机械通气操作规范
28.1有创机械通气操作规范…………………………………......................69
28.2无创机械通气操作规范………………………………........................71
29、急诊ICU重危病人抢救制度……………………………….........................72
30、急诊ICU不良事件防范和报告制度……………………….........................74
31、急诊ICU应急预案………………………………………….........................76
32、药物引起过敏性休克的应急预案及程序……………………......................86
33、急诊ICU多学科协作与支持规范与流程………………….........................89
34、急诊ICU医院感染管理制度………………………………..........................90
35、急诊ICU医务人员手卫生规范……………………………..........................93
36、急诊ICU消毒剂的使用及浸泡流程………………………..........................96
37、急诊ICU医疗废物管理制度………………………………..........................97
38、多重耐药茵(MDRO)医院感染预防与控制标准操作流程….......................98
39、医院内肺炎(HAP)预防与控制标准操作规程(SOP)……...........................102
40、急诊ICU呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染、导尿管相关
尿路感染管理制度及措施…………………………………………..................103
41、急诊ICU设备
41.1设备使用管理制度………………………………………….................104
41.2设备目录……………………………………………………..................105
42、急诊ICU一次性医用耗材管理和使用规范………………......................106
43、急诊ICU储备药品管理和使用规范………………………......................107
卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南(试行)》的通知
卫办医政发〔2009〕23号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加,我部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号),具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。
为指导重症医学科的设置和管理,推动重症医学科的发展,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规,我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南(试行)》(以下简称《指南》),现印发给你们。
具备条件的医院要按照《指南》要求,加强对重症医学科的建设和管理,不断提高专科医疗服务水平。
目前条件尚不能达到《指南》要求的医院,要加强对重症医学科的建设,增加人员,配置设备,改善条件,健全制度,逐步建立规范的重症医学科。
二〇〇九年二月十三日
重症医学科建设与管理指南(试行)
第一章总则
第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理,保证医疗服务质量,提高医疗技术水平,合理使用医疗资源,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规,制定本指南。
第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。
第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。
第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点,独立设置,床位向全院开放。
第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查;医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理,落实其功能任务,保持患者转入转出重症医学科的通道畅通,保证医疗质量和安全,维护医患双方合法权益。
第二章基本条件
第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。
第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术,具备独立工作能力的医护人员。
其中医师人数与床位数之比应为0.8:
1以上,护士人数与床位数之比应为3:
1以上;可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。
第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任,全面负责医疗护理工作和质量建设。
重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格,在重症监护领域工作3年以上,具备一定管理能力。
第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备,以保证危重症患者的救治需要。
第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力,能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学,以及生化和细菌学等实验室检查。
第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要,三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%,床位使用率以75%为宜,全年床位使用率平均超过85%时,应该适度扩大规模。
重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。
第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米;每个病房最少配备一个单间病房,使用面积不少于18平方米,用于收治隔离病人。
第十三条重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域,并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科(血库)等。
第三章质量管理
第十四条重症医学科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程,并严格遵守执行,保证医疗服务质量。
第十五条重症医学科应当加强质量控制和管理,指定专(兼)职人员负责医疗质量和安全管理。
医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价,医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。
第十六条重症医学科收治以下患者:
(一)急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭,经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。
(二)存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。
(三)在慢性器官或者系统功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。
(四)其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。
慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者,一般不是重症医学科的收治范围。
第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科:
(一)急性器官或系统功能衰竭已基本纠正,需要其他专科进一步诊断治疗;
(二)病情转入慢性状态;
(三)病人不能从继续加强监护治疗中获益。
第十八条重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理,患者病情治疗需要时,其他专科医师应及时提供会诊。
第十九条医院应采取措施保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力,并定期进行评估。
第二十条对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估,为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。
第二十一条医院应建立和完善重症医学科信息管理系统,保证重症医学科及时获得医技科室检查结果,以及质量管理与医院感染监控的信息。
第二十二条重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范、有记录。
第二十三条重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态,定期进行质量控制,由专人负责维护和消毒,抢救物品有固定的存放地点。
第四章医院感染管理
第二十四条重症医学科要加强医院感染管理,严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。
严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施,加强耐药菌感染管理,对感染及其高危因素实行监控。
第二十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性,以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。
第二十六条重症医学科应具备良好的通风、采光条件。
医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。
具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
第二十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施,对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。
第二十八条重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,有条件的医院可以设置不同的进出通道。
第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访;确需探访的,应穿隔离衣,并遵循有关医院感染预防控制的规定。
第三十条重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。
装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。
第五章监督管理
第三十一条省级卫生行政部门可以设置省级重症医学科质量控制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构的重症医学科进行质量评估与检查指导。
第三十二条医疗机构应当配合卫生行政部门及其委托的重症医学质量控制中心或者其他组织开展对重症医学科的检查和指导,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。
第六章附则
第三十三条设在医疗机构相关科室内开展本科重症患者治疗的科室和病房参照本指南管理。
第三十四条本指南由卫生部负责解释。
附件:
1.重症医学科医护人员基本技能要求
2.重症医学科基本设备
附件1
重症医学科医护人员基本技能要求
一、医师
(一)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
(二)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能,要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力:
休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。
要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。
(三)除掌握临床科室常用诊疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:
心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
二、护士
(一)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
(二)掌握重症监护的专业技术:
输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护理,给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测,心电监测及除颤技术,血液净化技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术,胸部物理治疗技术,重症患者营养支持技术,危重症患者抢救配合技术等。
(三)除掌握重症监护的专业技术外,应具备以下能力:
各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
附件2
重症医学科基本设备
一、每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。
每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上,压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。
医疗用电和生活照明用电线路分开。
每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应。
重症医学科应有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。
二、应配备适合的病床,配备防褥疮床垫。
三、每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
为便于安全转运患者,每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。
四、三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机,二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。
每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。
为便于安全转运患者,每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。
五、每床均应配备输液泵和微量注射泵,其中微量注射泵原则上每床4台以上。
另配备一定数量的肠内营养输注泵。
六、其他必配设备:
心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备等。
三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备
急诊ICU科主任职责
1、在院长、业务副院长领导下,负责本科的医疗、科研、教学、预防及行政管理工作。
2、制定本科计划组织实施,经常督促检查按期总结汇报。
3、领导本科医疗、护理工作,圆满完成各项目标任务。
4、定期参加门诊和科内大查房,解决危重及疑难病症诊断和治疗上的问题。
5、组织科内人员,学习运用国内外医学先进经验,开展新技术、新疗法,不断提高医疗、护理质量,及时总结经验。
6、督促本科人员,认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故。
7、确定医师轮转、值班、会诊、出诊。
组织领导有关本科与挂钩医疗机构的医疗、技术指导工作。
帮组基层医务人员,提高医疗技术水平。
8、参加门诊及院内的重大会诊,抽查本科病历,保证质量,审查出院病历,合格者签名归档。
9、领导本科人员的业务训练、技术考核,提出升、调、奖、惩意见,妥善安排进修、实习人员的培训工作。
组织并担任临床教学。
急诊ICU(副)主任医师职责
1、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论和会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作,有计划得开展基本训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5、定期参加门诊工作。
6、运用国内外先进经验指导临床实践,不断开展新技术,提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
急诊ICU主治医师职责
1、在科主任、(副)主任医师指导下,负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、按时查房、具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故和其他重要的问题时,应及时处理,并向科主任汇报。
4、参加门诊、病区值班、会诊、出诊等工作。
5、主持病房的临床病案讨论,检查修改下级医师书写的医疗文件,决定病员出院、审签出院、转科、转院病历等。
6、认真执行各项规章制度及技术操作规程,经常检查本病房的医疗护理质量,严防差错事故,协助护士长管好病房管理。
7、组织本科医护学习、应用国内外先进医学技术,开展新技术、新疗法,进行科研工作。
作好资料积累,及时总结经验。
8、担任临床教学,指导进修、实习医师等工作。
急诊ICU住院医师职责
1、在科主任、(副)主任医师、主治医师指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作,并担任住院的值班工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况。
3、新入院病历一般应予24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录,并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员的病案小结。
‘
4、向主治医师报告诊断、治疗上的困难以及病员变化。
提出需要转科、转院或出院的意见。
5、对所管病员全面负责,在下班以前,作好交班工作,对需要观察的重病员用口头和文字当面向值班医师交班。
6、参加科内查房,对所管病员,每天至少上、下午各巡诊一次。
科主任、主治医师查房时应详细汇报病情和诊疗意见。
请他科会诊时应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作规程,亲自操作或指导护士、实习同学进行,严防差错事故。
8、随时了解病员的心理状况、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的有效沟通工作。
急诊ICU专科医生负责制度
根据卫生部的《重症医学科建设与管理指南(试行)》的文件精神,制定重症医学科专科医生负责制度,我急诊ICU病区医生比照此制度执行。
一、重症医学科专科医生应具备的素质:
1、重症医学科专科医生需经过严格的专业理论和技术培训;
2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测,对危及生命的异常信息具有足够的快速反应能力;
3、除掌握临床科室常用诊疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:
心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。
二、重症医学科专科医生负责制的具体要求
专业化的重症医学科是完全独立的科室,故重症医学科医师将全权负责病人的医疗工作。
但同时重症医学科又是高度开放的、与其它专科联系最广泛和密切的科室,因此其它专科医生应参与并协助入住重症医学科病人的治疗工作。
对于多发伤,复合伤,烧伤等复杂的外科病人一般要求主要相关科室的医师每天至少一次巡视本专科的病人,并向重症医学科医师提出要求和建议供重症医学科医生参考,但重症医学科医师有权根据危重病人整体状况决定下一步的诊疗计划;同时重症医学科医师也有义务将病情和治疗计划详细告知专科医生,以取得理解和支持,共同协商处理危重病人。
重症医学科医生全面负责医疗文书的书写,认真落实三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、会诊制度、医嘱制度等医疗制度。
加强医患沟通。
重症医学科专科医生应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等,并听取患者或家属的意见和建议。
同时,重症医学科专科医生要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解,有的放矢的介绍给患者或家属,使患者和家属心中有数,做到有效沟通,从而争取他们的理解、支持和配合,保证临床医疗工作的顺利进行。
急诊ICU专科医师培训及进修制度
1、急诊ICU医护人员应在临床各科轮转一年并且经过严格的培训之后上岗,应学习掌握各种抢救技术及相关理论,掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图像的分析及临床意义。
2、急诊ICU医护人员应到相关科室轮转一定时间,如:
心电图室、急诊室、专科监护室等。
3、按照各级人员培训目标和培训计划,每年参加院内外继续教育,不断更新知识,了解学科进展,掌握最新技术,适应危重病监护的知识及技术要求。
4、定期组织科室业务学习和病例讨论,互相交流,集思广益,不断总结临床经验,提高业务水平。
5、重视三基培训,规范各种技术操作。
规范各项记录书写,做到项目齐全,重点突出,简明扼要,准确及时。
6、组织急诊ICU医护人员进行科研活动,及时收集、分析、使用各类信息,每年写出一定水平论文。
7、加强外语和计算机学习,加强国内外学术交流与合作,掌握危重症患者的远程会诊技术。
8、安排临床各科医务人员到重症医学科轮科培训。
9、安排急诊ICU医护人员轮流赴上级医院进修培训,逐步取得专科资质。
急诊ICU病房管理制度
1、病房应在护士长的领导下,全面作好病区管理工作,使患者得到更好的服务,尽早恢复健康,远离疾病的困扰。
2、保持病区整洁,安静、舒适、安全
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急诊 病区 质量管理 手册