上海市《医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表》.docx
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上海市《医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表》
上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
4.15.2加强药品的供应管理,规范采购、储存、调剂、信息管理,保障药品供应;加强药品的质量管理,保障患者生命安全。
4.15.2.1
有药品釆购供应管理制度与流程,有适宜的药品储备
【C】:
6分
1.医院药品由药学部门统一采购,采购渠道合法、合规,药品资质合法、质量合格。
【提供】
1.提供药品供应商档案(包括名单、证照等)
2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单(来自信息科渠道)
4.近两年药品供应目录。
2分
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品,每年增减调整药品率≤5%
2分
3.“基本用药供应目录”品规数:
500-800床,西药应≤1000个品规,中成药<200品规;800床以上:
西药≤1200品规,中成药≤300种品规(医院自制制剂除外)。
2分
【B】:
2分
1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次,无违规釆购,降低断货率。
【提供】
1.半年一次的釆购、储备评价报告(评价周转率及断货率)
2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/[(上月结存数+本月结存数)/2)]〉=2
1分
2.定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10〜15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施。
1分
【A】:
2分
药品采购规范、储备适宜,无违规采购。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4.15.2.2
建立药品质量监控体系,有效控制药品质童。
【C】:
6分
1.有药品质量监督管理组织,由主管药师及以上人员担任负责人,职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式)
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】:
2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表,并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,.合格率达99.8%。
0.5分
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结,落实整改措施。
0.5分
【A】:
2分
1.医院有药品质量监测网络(平台)。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
1分
4.15.2.3
有药品存制度,贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】:
6分
1.有药品验收相关制度与程序,保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】
1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理(抽査10个药品账物相符情况)。
0.6分
2.有药品贮存相关制度,定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分
3.药品贮存基本设施与设备符合规定:
根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统,有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施,设施、设备质量均符合规定,运行正常。
0.6分
4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存,分类定位存放。
中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库,单独贮存。
药库与药品存放区域远离污染区,温湿度和照明亮度符合有关规定;药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
0.6分
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。
效期药品先进先用、近期先用,对过期、不适用药品及时妥善处理,有控制措施和记录。
0.6分
6.有髙危药品目录,各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.
0.6分
7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存
0.6分
8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置,并作明确标示。
0.6分
9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理,药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点,账物相符
0.6分
10.药库管理由药学专业人员负贵,科室或病区备用药品应指定专人管理
0.6分
【B】:
2分
1.药库面积符合相关规定。
【提供】
1.药库面积数,医院床位数.(病床100-500张,药库面积80-300平方米)
2分
【A】:
2分
1.药品管理有可追溯措施,如实行条形码管理。
【现场査看】
1.査看药品入库、出库流程,如实行了条码管理,从门诊任选一个药品,返溯源头。
2分
4.15.2.4
执行"特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】:
6分
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。
【提供】
1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'
1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库(药库)、专柜(药房)
1.2分
2.“特殊管理药品”有安全设施,药库设置有“毒、麻、精"药品专用库(柜),配有安全监控及自动报、警设施;调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜,有防盗设施;放射性药品按有关规定执行。
1.2分
3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1.2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序,开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5.有"特殊管理药品”的应急预案。
1.2分
【B】:
2分
1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査,至少每月1次。
【提供】
1.每月一次的特殊药品检査记录
1分
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度,并严格执行。
1分
【A】:
2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当,有持续施,原始记录完整。
【提供】
1.特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4.15.2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理,确保质蛩与安全。
【C】:
6分2
1.有存放于急诊科病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
【提供】
1.诊室、病区备药(包括抢救车)药品的管理制度与流程。
2.备药目录和数量淸单。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
3分
2.药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单,有专人负贵管理急救药品,并在使用后及时补充,损坏或近效期药品及时报损或更换。
3分
【B】:
2分
药学部对急救等备用药品管理情况定期检査,对存在问题及时整改
【提供】
1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。
2分
【A】:
2分
各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式,保陣抢救时及时获取。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
2分
4.15.2.6
落实药品调剂制度,遵守药品调剂操作规程,保障药品调剂的准确性。
【C】:
6分
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作,
【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2.门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3.抽药品品种,査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开,且老批号在外
1分
2.药品调剂时,认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
1分
3..药品使用遵循先拆先用/先到先用的原则。
1分
4.调剂作业有足够的空间与照明,门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药;住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求.
1分
5.有病房(区)不需要使用的药品定期办理退药的相关规定,对退药进行有效管理,确保质量并有记录。
1分
6.急诊有24小时的药学调剂服务。
1分
【B】:
2分
1.有措施避免药品分裝,如需药品分裝,应有操作规程、适当的容器,外包裝有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期
【现场査看】
1.拆零分装药品场所、拆零药品包装是否符合要求,是否机器分装。
2.病区口服药单剂量配发,注射剂按日剂量发药情况。
3.TPN和危害药品是否实行静脉药物集中配置。
0.5分
2.对病房(区)口服制剂药品实行单剂量配发,注射剂按日剂量发药.
0.5分
3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应
0.5分
4.调剂室面积符合相关规定。
0.5分
【A】:
2分
1.有静脉用药调配中心(室),实行集中调配供应.
【提供】
1.调剂工作的持续质量改进报告
【现场査看】
静脉配置中心
1分
2.有对调剂工作督导检査、追踪评价,持续改进调剂工作。
1分
4.15.2.7
制剂的配制与使用符合有关规定。
【C】:
6分
1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》,取得制剂批准文号,有制剂质量标准.
【提供】
1.制剂生产管理制度。
【现场査看】
1.《医院制剂许可证》,制剂品种目录及其批准文号、质量标准。
2.自制剂的院外供应批文。
2分
2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度,按规定配备药学专业技术人员
2分
3.经省级药品监督管理部门批准后,制剂可在医院之间调剂使用。
2分
【B】:
2分
1.有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验,原始记录及复核记录齐全。
【提供】
1.质检室人员名册。
2.抽査制剂原料,成品质检报告。
3.抽査批记录。
4.抽査制剂检验不合格报告及后续处理记录。
2分
【A】:
2分
1.有制剂质量改进措施和召回制度,有原始记录.
【提供】
1.制剂质量改进措施和召回制度
2.有召回案例的医院,提供召回相关原始记录。
2分
4.15.2.8
有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规
【C】:
6分
1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应.
【现场査看】
1.病区静脉用药调配是否规范。
3分
2.其他静脉用药在病房(区)分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善,有管理制度、有措施。
3分
【B】:
2分
1.有工作人员岗位培训制度和培训计划,并执行.
【提
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