肺血栓栓塞症.ppt
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肺血栓栓塞症.ppt
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756764,欧洲症状性VTE发生人数每年150万VTE相关死亡人数每年约543,500突发致死性PTE435,000症状性DVT为684,000美国VTE年总发生例数200万症状性VTE每年超过600,000VTE相关死亡人数每年约296,370,流行病学,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,我国多家大型医院PTE的诊断病例,高发病率高病死率“多发而少见”根源:
高漏诊率+高误诊率,骨科大手术:
关节置换术人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%其中全膝置换为53.8%,全髋置换为40%488例急性脑卒中患者住院脑卒中患者DVT的发生率为21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202例RICU和EICU住院患者的调查48小时内,DVT的发生率为11.90%7天内,DVT的发生率为27.02%近端:
39.29%;远端:
60.71%,国人中特定病种DVT的发生情况,提纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防,制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病,危险因素,抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤,创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中,原发性:
先天性,遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性:
后天获得性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征,危险因素,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因-环境相互作用,肺动脉血栓栓塞的栓子来源下肢和盆腔静脉系统其他体静脉系统右心房/右心室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧右肺多于左肺下肺多于上肺,肺梗死缘何少见?
肺动脉+支气管动脉供血侧支循环肺泡氧直接弥散肺静脉血逆行滋养,PTE的病理特点,肺泡表面活性物质减少,呼吸生理的变化,病理生理学改变,低氧血症,机械性堵塞,神经体液因素,低氧,PVRPAP,右心功能障碍,室间隔左移,左心功能障碍,低血压休克,血流动力学改变,低氧血症对心肌影响冠脉血流动力学变化,病理生理学改变,神经体液介质的变化血栓移行血小板脱颗粒,生物活性物质释放腺嘌呤肾上腺素组胺5-羟色胺缓激肽前列腺素纤维蛋白降解产物,病理生理学改变,肺动脉压血管通透性呼吸困难,提纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防,呼吸困难及气促特点:
活动后出现或加重以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,症状非特异性,务需提高警惕,临床表现,晕厥可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽腹痛其他,深静脉血栓表现等,临床表现,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死,取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能,通过机械、体液和神经反射的作用,使临床表现错综复杂,表现各异。
在高危人群中识别可疑征象至为重要,体征非特异性,呼吸系统体征呼吸急促发绀细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音肺不张/胸腔积液的体征循环系统体征窦性心动过速、心律失常P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音颈静脉充盈或异常搏动;右心衰竭体征血压变化,临床表现,呼吸困难88.6%胸痛59.9%心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽56.2%咯血26.0%心悸32.9%晕厥13.0%惊恐、濒死感15.3%,发绀34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音25.4%哮鸣音8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进41.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%,国人PTE的临床表现,DVT的症状与体征:
DVT是PTE的提示标志(marker)1/2到2/3的DVT无症状水肿双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉:
小腿肿胀髂外或髂总静脉:
全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT患者物理检查正常,临床表现,辅助检查,血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图核素V/Q显像CTPA磁共振MRPA肺动脉造影(PAA),确诊手段,纤维蛋白溶解,包括D-二聚体,敏感性高特异性低除外诊断价值,血浆D-二聚体,动脉血气分析,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大血气结果正常不能排除PTE,心电图,SQT征V1-4T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变,需与病情相结合进行分析,SQT,RBBB,V1V4T波改变,胸部X线平片,肺动脉阻塞征区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺组织继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液,辅助检查,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨隆,心界扩大,超声心动图,鉴别诊断价值:
排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和(或)右心房扩大室间隔左移和运动异常,左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高偶见血栓,可作为确诊手段,无创、安全、有确诊价值包括肺灌注(Q)和肺通气(V)扫描典型所见为呈肺段分布的灌注缺损与肺通气扫描不匹配结果判读分三级(PIOPED)高度可能性正常或接近正常非诊断性异常,图:
双肺多发灌注缺损,核素肺通气/灌注扫描,敏感性70-100%,特异性76-100%鉴别诊断价值无创、迅速、简便直接征象:
部分充盈缺损;附壁充盈缺损;完全闭塞;“轨道征”即中心充盈缺损;肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀间接征象:
“马赛克”征;肺梗死灶;肺动脉高压,心脏增大,右心功能不全征CTPA为目前最主要确诊手段,CT肺动脉造影(CTPA),骑跨在左右肺动脉内的血栓,右肺动脉内血栓轨道征,左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损,左下肺动脉栓塞完全闭塞征,受专业和影像技术水平影响主要用于碘造影剂过敏的患者具有潜在的识别新旧血栓的能力成像时间长图像质量易受呼吸及心脏搏动的影响,磁共振肺动脉造影(MRPA),肺动脉造影,诊断PTE的“金标准”,有创性检查主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支,呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,肺动脉造影,正常肺动脉造影,右肺动脉外围分支完全梗阻,下肢静脉超声:
对于有症状的近端DVT,敏感性95%,特异性98%肢体阻抗容积图(IPG)下肢静脉造影:
DVT诊断的金标准,适用于无创检查不能确定诊断时CTV/MRV核素静脉造影,DVT的影像学诊断,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声心动图,下肢深静脉超声检查(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)合理安排进一步检查确诊PTEV/Q,CTPA,MRPA,肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素求因,高危(highrisk;大面积PTE,massivePTE)SBP90mmHg或较平时下降40mmHg,持续时间15min排除其它致血压下降原因中危(intermediaterisk;次大面积PTE,submassivePTE)超声心动图标准:
右室壁运动幅度5mm;RV横径/LV横径1.0,三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现:
颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压低危(lowrisk;非大面积PTE,non-massivePTE),急性PTE临床表现分型,急性PTE的鉴别诊断,胸痛的鉴别急性冠状综合征主动脉夹层呼吸困难的鉴别支气管哮喘肺炎、胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别肺血管腔内占位,提纲,肺血栓栓塞症相关概念、流行病学肺血栓栓塞症的危险因素、病理与病理生理特点肺血栓栓塞症的临床表现与诊断肺血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗住院患者静脉血栓栓塞症的预防,急性PTE的治疗,一般处理监测,镇静,通便,对症,抗感染绝对卧床?
呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创;勿做气管切开血管活性药物:
多巴酚丁胺,去甲,异丙,间羟胺液体负荷疗法,抗凝治疗,PTE与DVT的基础治疗手段目的:
防止血栓再形成和复发药物:
普通肝素,低分子肝素,华法林治疗时机:
临床疑诊PTE时即开始使用禁忌证活动性出血凝血功能障碍未控制的严重高血压,普通肝素的应用,负荷量:
20005000IU或80IU/kg静注维持量:
18IU/kg/h剂量调整:
根据APTT进行目标:
APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值副作用:
血小板减少症,注意复查血小板,低分子肝素的应用,根据体重给药(anti-aIU/kg或mg/kg)常用的LMWH:
达肝素(Dalteparin)依诺肝素(Enoxaparin)那曲肝素(Nadroparin),磺达肝癸钠的应用,一种小分子的合成戊糖,通过与抗凝血酶特异结合,介导对Xa因子的抑制作用。
应用方法:
5mg(体重100Kg)皮下注射,每日一次。
华法林,使用时机:
肝素或磺达肝癸钠应用的第1-2天开始口服初始剂量:
35mg/d治疗目标:
INR达2.0-3.0监测方法:
达治疗水平前,每日测INR后2周每周测23次,以后每周测1次长期治疗者,每4周测1次INR抗凝时间:
36个月副作用:
出血,新型抗凝药物,凝血酶抑制剂达比加群Xa因子拮抗剂利伐沙班阿派沙班爱多沙班,溶栓治疗,适应证高危(大面积PTE)中危(次大面积PTE?
)作用血液动力学和气体交换迅速改善清除静脉血栓,减少复发防止肺动脉高压的发生减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,溶栓治疗,溶栓时间窗:
14天以内或更长溶栓并发症:
出血,过敏溶栓禁忌证:
绝对禁忌证:
活动性内出血,近期自发性颅内出血相对禁忌证药物:
尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织形纤溶酶原激活剂(rt-PA),溶栓方案:
UK:
4400IU/kg,静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时;或2万IU/kg静滴2小时SK:
25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA:
50mg静滴2h监测:
24h监测PT或APTT,2倍正常值时,使用肝素抗凝治疗,溶栓治疗,进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性:
50mg方案与传统100mg方案相同安全性:
50mg方案出血副作用小明确50mg溶栓方案为临床适用方案,关于rt-PA:
提出50mg溶栓新方案,该研究以“LeadArticle”发表于CHEST,Editorials,发表论文居该期首篇位置杂志同期专门配发述评,获评2010年度国际呼吸病学十大最佳研究,58,2011年作为欧美青年医生教育的示范,2012年被
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- 关 键 词:
- 血栓 栓塞