国寿康馨长期护理保险利益条款.docx
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国寿康馨长期护理保险利益条款
中国人寿保险股份有限公司
国寿康馨长期护理保险利益条款
第一条保险合同构成
国寿康馨长期护理保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿康馨长期护理保险利益条款(以下简称本合同利益条款)、个人保险基本条款(以下简称本合同基本条款)、现金价值表、声明、批注、批单以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条投保范围
十八周岁以上、六十周岁以下,身体健康者均可作为被保险人,由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。
第三条保险期间
保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日二十四时止。
第四条保险责任
在本合同保险期间内,本公司承担以下保险责任:
一、长期护理保险金
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被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件的,本公司于首次给付日起的每个月给付对应日按本合同载明的金额给付长期护理保险金,直至被保险人长期护理状态中止或保险期间届满。
二、疾病身故保险金
被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起因疾病身故,本公司按所交保险费(不计利息)扣除已领取的长期护理保险金给付疾病身故保险金,本合同终止。
已领取的长期护理保险金达到或超过所交保险费(不计利息)的,本公司不再给付疾病身故保险金。
三、老年关爱保险金
被保险人生存至保险期间届满,本公司按所交保险费(不计利息)扣除已领取的长期护理保险金给付老年关爱保险金,本合同终止。
已领取的长期护理保险金达到或超过所交保险费(不计利息)的,本公司不再给付老年关爱保险金。
四、豁免保险费
在交费期间内,被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件的,本公司于首次给付日起豁免以后相应各期应交的保险费,直至长期护理状态中止。
在交费期间内,被保险人长期护理状态中止的,投保人自中止之日起应恢复交纳以后各期保险费。
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第五条长期护理保险金的给付条件和长期护理状态的界定及中止
一、长期护理保险金的给付条件
本合同所述长期护理保险金给付条件,是指被保险人于本合同生效之日起因意外伤害或于本合同生效(或最后复效)之日起九十日后因疾病导致其达到本合同约定的长期护理状态,且该状态须不间断持续一百二十日以上,经本合同约定的诊断主体确定并出具《长期护理状态证明书》。
二、长期护理状态的界定
本合同所述长期护理状态,应符合下列两种情形之一:
(一)被保险人自主生活能力完全丧失,在无他人扶助情况下,即使使用特殊辅助工具也无法独立完成基本日常生活活动中的三项或三项以上的。
本合同所述基本日常生活活动,是指:
1.穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
2.移动:
自己从一个房间到另一个房间;
3.行动:
自己上下床或上下轮椅;
4.如厕:
自己控制进行大小便;国寿康馨长期护理保险利益条款(第二页)
5.进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
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6.洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
(二)被保险人因患阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆、帕金森病性痴呆或非由酒精和其他精神活性物质所致的器质性遗忘综合征导致器质性认知功能障碍且在意识清醒的情形下有分辨上的障碍,达到中度或中度以上痴呆状态,其日常生活必须持续受到他人监护的。
本合同所述意识清醒的情形下有分辨上的障碍,是指符合下列三项分辨障碍中的二项或二项以上。
三项分辨障碍是指:
1.时间的分辨障碍:
经常无法分辨季节、月份、早晚时间等;
2.场所的分辨障碍:
经常无法分辨自己的住所或现在所在的场所;
3.人物的分辨障碍:
经常无法分辨日常亲近的家人或平常在一起的人。
三、长期护理状态中止
本合同所述长期护理状态中止,是指在本合同保险期间内被保险人的身体状态和健康状况好转,不符合本合同约定的长期护理状态的任一情形。
第六条长期护理状态的诊断和鉴定
本合同中被保险人长期护理状态的诊断主体为本合同约定
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医院的专科医生;若本合同任何一方对长期护理状态的诊断结果有异议,则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。
本公司保留复核被保险人是否处于长期护理状态的权利。
第七条责任免除
因下列任何情形之一导致被保险人达到长期护理状态或身故,本公司不承担给付保险金的责任:
一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
三、被保险人在本合同成立(或最后复效)之日起二年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
四、被保险人服用、吸食或注射毒品;
五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
六、被保险人因本合同生效(或最后复效)时未告知的现患疾病或既往症;
七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
八、核爆炸、核辐射或核污染;
九、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
因上述任何情形发生或于本合同生效(或最后复效)之日起
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九十日内因疾病,导致被保险人进入长期护理状态的,本公司有权解除本合同。
被保险人未领取过长期护理保险金的,本公司向投保人退还本合同的现金价值;被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,本公司在扣除已领取的长期护理保险金后,向投保人退还首次给付日前一日本合同的现金价值。
因上述任何情形发生或因意外伤害,导致被保险人身故的,本合同终止。
被保险人未领取过长期护理保险金的,本公司向投保人退还本合同的现金价值;被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,本公司在扣除已领取的长期护理保险金后,向投保人退还首次给付日前一日本合同的现金价值。
但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人达到长期护理状态的,被保险人未领取过长期护理保险金的,本公司向被保险人退还本合同的现金价值;被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,本公司在扣除已领取的长期护理保险金后,向被保险人退还首次给付日前一日本合同的现金价值。
投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的,被保险人未领取过长期护理保险金的,本公司退还本合同的现金价值,作为被保险人遗产处理;被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,本公司在扣除已领取的长
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期护理保险金后,退还首次给付日前一日本合同的现金价值,作为被保险人遗产处理。
第八条保险费
保险费的交付方式分为一次性交付和分期交付两种。
交费方式为分期交付的,交费期间分国寿康馨长期护理保险利益条款(第三页)
为十年、二十年和交费至被保险人年满六十周岁的年生效对应日零时止三种,由投保人在投保时选择。
第九条合同效力恢复(复效)
在本合同效力中止之日起二年内,投保人可填写复效申请书,并提供被保险人的健康声明书或二级以上(含二级)医院出具的体检报告书,申请恢复合同效力。
经本公司与投保人协商并达成协议,自投保人补交所欠的保险费及利息的次日起,本合同效力恢复。
自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的,本公司有权解除本合同。
被保险人未领取过长期护理保险金的,本公司向投保人退还本合同的现金价值;被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,本公司在扣除已领取的长期护理保险金后,向投保人退还首次给付日前一日本合同的现金价值。
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第十条保险金申请所需证明和资料
一、申请豁免保险费、长期护理保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人法定身份证明;
3.专科医生出具的《长期护理状态证明书》;
4.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
受益人已开始领取长期护理保险金的,对于本合同所述长期护理状态情形
(一),自首次给付日起申请人应于每个年给付对应日向本公司提交专科医生出具的《长期护理状态证明书》。
二、申请疾病身故保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人法定身份证明;
3.公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书;
4.被保险人的户籍注销证明;
5.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
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三、申请老年关爱保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人法定身份证明。
第十一条投保人解除合同的处理
本合同成立后,未发生保险金给付的,投保人可以要求解除本合同。
被保险人已开始或者曾经领取长期护理保险金的,投保人不得要求解除本合同。
第十二条附则
一、本合同基本条款中“合同效力恢复(复效)”、“借款”和“未成年人身故保险金限制”事项不适用于本合同。
二、本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的,以本合同利益条款为准。
第十三条释义
首次给付日:
指被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件,本公司收到申请人的保险金给付申请书及本合同约定的证明、资料后,对核定属于保险责任的,首次履行给付长期护理保险金的义务的日期。
对被保险人长期护理状态中止后,再次达到本合同约定的长期护理保险金给付条件的,以本公司最近一次开始履行给付长期护理保险金的义务的日期为准。
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月给付对应日:
首次给付日每月的对应日。
年给付对应日:
首次给付日每年的对应日。
所交保险费:
指投保人在交费期间内的实交保险费,不包括本公司豁免的各期保险费。
意外伤害:
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本合同约定医院:
指在本合同有关保险单(凭证)、批单或批注中列明的医院。
专科医生:
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
国寿康馨长期护理保险利益条款(第四页)
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)对于本合同所述长期护理状态情形
(一),须在本合同约定医院的相应科室从事临床工作三年以上;对于本合同所述长期护理状态情形
(二),须在本合同约定医院的精神科或神经内科从事临床工作三年以上。
毒品:
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯
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丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶:
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶:
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证:
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车:
指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
战争:
指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之
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间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
军事冲突:
指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
暴乱:
指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
遗传性疾病:
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常:
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。
先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
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