整理最新临床技能考试考官手册病例分析.docx
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整理最新临床技能考试考官手册病例分析
快速记忆:
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:
急性加重期稳定期)
✧知识点扩展:
慢性阻塞性肺疾病
Ø老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎
Ø桶状胸+过清音=肺气肿
Ø老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:
急性加重期?
稳定期?
)补充:
肺功能分级:
FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
Ø慢性呼吸系统病史+右心衰体征(心脏扩大)=肺心病
演变顺序:
慢支→肺气肿→肺心病
◆辅助检查:
肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
◆治疗:
控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
快速记忆:
发作性喘憋+阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史=支气管哮喘
✧知识点扩展:
Ø发作性喘憋+阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史=支气管哮喘
◆鉴别:
心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性斑片影,肺组织活检诊断)
◆辅助检查:
血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
◆治疗:
吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。
快速记忆:
慢性咳嗽+大量脓痰和(或)反复咯血+“双轨征”(柱状扩张)或“卷发样阴影”(囊状扩张)=支气管扩张
✧知识点扩展:
支气管扩张
Ø在所考肺疾病中,大量咳痰的有两个:
肺脓肿(300-500ml/d)和支扩(100-400ml/d)
Ø防止收集的痰液,分3层的为肺脓肿,分4层的为支扩
Ø确诊支扩的方法现在首选肺部高分辨率CT(HRCT)
Ø支气管扩张好发于左下叶和舌叶支气管
◆辅助检查:
胸片、支气管造影、胸部CT。
✧知识点扩展:
肺炎
Ø青壮年+受凉+高热+咳铁锈色痰=大叶性肺炎
Ø咳砖红色痰+X线片空洞=克雷伯杆菌肺炎
Ø儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效=支原体肺炎
Ø婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性)=支气管肺炎
Ø高热+胸痛+脓血痰+X线片状影=金色葡萄球菌肺炎
◆鉴别:
金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
◆辅助检查:
胸部X线/CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜
◆治疗:
抗感染,对症治疗。
快速记忆:
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状(低热、盗汗、乏力、体重下降)+抗生素治疗不好转=肺结核
✧知识点扩展:
结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核
Ø低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
Ø咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
◆辅助检查:
血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)。
◆治疗:
正规抗结核治疗,坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。
对症支持。
必要时手术。
Ø胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
Ø结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
◆辅助检查:
胸部B超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
Ø胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
Ø肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大
Ø颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
Ø心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
◆辅助检查:
心包穿刺、超声心动。
Ø陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
◆膀胱刺激征:
尿频、尿急、尿痛
Ø肠结核
◆辅助检查:
X线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。
◆治疗:
胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。
快速记忆:
胸痛+呼吸困难+气管偏移+鼓音+皮下气肿=气胸
✧知识点扩展:
气胸
Ø气胸分为三种:
闭合性,张力性,交通性
◆自发性气胸鉴别:
COPD,支气管哮喘,急性心肌梗死,肺大疱,急性肺栓塞。
◆自发性气胸并发症:
皮下气肿,纵膈气肿,复张后肺水肿,血气胸
快速记忆:
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
快速记忆:
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(痰中带血)+消瘦+X线毛刺(边缘不整齐)=肺癌
✧知识点扩展:
肺癌
Ø中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(痰中带血)+消瘦+X线毛刺(边缘不整齐)=肺癌
◆鉴别:
肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)
◆辅助检查:
胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超
◆治疗:
手术。
配合化、放疗。
慢性肺部疾病病史+心脏扩大(右心衰体征)=肺心病(演变顺序:
慢支→肺气肿→肺心病)
快速记忆:
老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气分析指标=呼吸衰竭
✧知识点扩展:
Ø老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧,常由重症肺炎诱发)
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻肺诱发
pH<7.35酸中毒
pH>7.35碱中毒
◆治疗:
纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
Ø慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
◆辅助检查:
中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。
◆治疗:
呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。
快速记忆:
突发呼吸困难+半卧位+口唇发绀+大量湿性啰音=左心衰
✧知识点扩展(心力衰竭)
心里衰竭的NYHA分级
急性心肌梗死泵衰竭的Killip分级
Ⅰ
患者有心脏病,但活动量不受限制
平时一般活动时不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
无明显心力衰竭
无肺部啰音和第三心音
Ⅱ
体力活动受到轻微限制,休息时无自觉症状
平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
有左心衰,肺部啰音<50%肺野
Ⅲ
患者体力活动明显受限
小于平时一般活动即引起上诉症状
有急性肺水肿,肺部啰音>50%肺野
Ⅳ
患者布恩那个从事任何体力活动
休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重
有心源性休克表现
适用证
单纯性左心衰、收缩性心衰
急性心肌梗死
Ø高血压+呼吸困难(活动后/夜间阵发/端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
Ø水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
◆辅助检查:
判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。
判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)
◆鉴别:
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
◆治疗:
限水限盐、监测体重。
强心利尿扩血管。
ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。
降压营养休息等对症支持。
Ø极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭
◆治疗:
镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
✧知识点扩展
高血压病
Ø按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90)
◆SBP140-159或DBP90-991级低于160/100
◆SBP160-179或DBP100-1092级低于180/110
◆SBP≥180或DBP≥1103级
Ø危险程度分层
◆低危:
1级。
改善生活方式。
◆中危:
1级+2个因素;2级不伴或低于2个因素。
药物治疗。
◆高危:
1-2级+至少3个因素。
规则药物治疗。
◆极高危:
3级;1-2级+靶器官损害。
尽快强化治疗。
Ø鉴别:
周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤皮质醇增多症、醛固酮增多症。
Ø辅助检查:
尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。
Ø治疗:
低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。
降血压药物规律终身服用。
快速记忆:
中老年患者+突发胸痛≥30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
快速记忆:
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
✧知识点扩展
Ø冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型)
◆辅助检查:
心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET
Ø中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
◆鉴别:
心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
◆治疗:
发作时休息、药物(硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。
冠脉旁路移植术。
主动脉内反博。
Ø中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
◆辅助检查:
血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
◆鉴别:
急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
◆治疗:
监护、休息、吸氧、止痛、护理。
心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
Ø心梗部位:
◆V1-V6广泛前壁心梗
◆V1-V3前间壁心梗
◆V3-V5局限前壁心梗
◆Ⅰ、AVR高侧壁心梗
◆Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
Ø心功能Killip分级:
用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
◆I级:
无肺部啰音和第三心音
◆II级:
肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野
◆III级:
肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)
◆IV级:
休克
快速记忆:
呼吸道感染史+心区杂音(舒张隆隆二狭,舒张叹息主闭)=心瓣膜病
✧知识点扩展
项目
时期
开关瓣
杂音性质
心型
传导
二尖瓣狭窄
舒张期
开
心尖部低调,隆隆样,舒张中晚期递增型杂音。
梨形心
二尖瓣关闭不全
收缩期
关
心尖区响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音。
球形心
向左腋下和左肩胛下区传导
主动脉瓣狭窄
收缩期
开
胸骨右缘2肋间喷射样3/6级以上收缩期、粗糙、喷射性、递增递减型杂音。
稍左下扩大
向颈部传导
主动脉瓣关闭不全
舒张期
关
主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音叹气样
靴型心
向胸骨左下方和心尖区传导
Ø治疗:
避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。
定期复查
✧知识点扩展:
心律失常
Ø期前收缩:
ECG(较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群)。
对症而治。
Ø窦性心动过速:
P>100次/分。
针对病因治疗。
Ø窦性心动过缓:
P<60次/分。
过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。
针对病因治疗。
Ø阵发性室上速:
青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波)。
◆治疗:
刺激迷走或静脉给药(维拉帕米5mg静推/西地兰0.4+0.2静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推)。
同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。
经导管射频消融。
Ø阵发性室性心动过速:
突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS
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