肺癌的分及手术治疗.ppt
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肺癌的分及手术治疗.ppt
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夏联山,右肺,尖段,S,后段,S,前段,S,外侧段,S,内侧段,S,背段,S,内侧底段,S,前底段,S,外侧底段,S,后底段,S,上,叶,中,叶,下,叶,左肺,尖后段,S,+,前段,S,上舌段,S,下舌段,S,背段,S,内前底段,S,+,外侧底段,S,后底段,S,下,叶,上,叶,肺癌也称支气管肺癌,是最常的恶性肿,瘤之一。
近,50,年来,全世界肺癌的发病率,明显增高。
据统计,在欧美某些国家和我,国大城市中,肺癌的发病率已居男性各种,肿瘤之首位。
多在,40,岁以后发病,男女发,病率为,35,:
1,。
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中心型肺癌,起源于主支气管、肺叶支气,管的肺癌,位置靠近肺门者。
?
周围型肺癌,起源于肺段支气管以下的肺,癌,位置在周围部分者。
?
鳞状细胞癌,:
占肺癌的,50%,,多为中央型。
老年,男性多发,分化程度不一,生长速度较慢,对放,射和化学疗法敏感。
通常先经淋巴转移,血行转,移晚。
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腺癌,:
多为周围型。
女性多发。
生长较慢,早期,即发生血行转移,淋巴转移较晚。
?
小细胞癌,:
分化最差,恶性最高,生长快,较早,出现淋巴和血行广泛转移,多为中心型肺癌。
多,在,35-60,岁发生,男性多于女性。
又称为燕麦细,胞癌。
?
大细胞癌,:
少见,预后差。
癌标志物的检测,?
神经元特异性烯醇化酶(,NSE),:
小细胞癌,?
癌胚抗原(,CEA,),:
腺癌,?
鳞癌抗原(,Scc-Ag,):
鳞癌,?
细胞角蛋白(,CYFRA21-1,):
鳞癌,1,最上纵隔淋巴结:
位于头臂静脉向上并走行至左侧、在中线,从前横跨气管处上缘水平线上部的淋巴结,2,气管旁上淋巴结:
位于主动脉弓上缘切线方向水平线和,1,区淋,巴结下界之间的淋巴结,3,血管前和气管后淋巴结:
血管前和气管后淋巴结可划分为,3A,和,3P,4,气管旁下淋巴结:
右侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓上缘切,线方向水平线和经过右主支气管的延长线之间、气管中线的,右侧、位于纵隔胸膜内;,左侧气管旁下淋巴结位于主动脉弓切线方向水平线和经过左,主支气管的延长线之间、气管中线的左侧、动脉韧带内侧,?
5,主肺动脉窗淋巴结:
位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面,?
6,主动脉周围淋巴结:
位于升主动脉和无名动脉前方,?
7,隆突下淋巴结:
位于气管分叉的根部,?
8,食管旁淋巴结:
位于食管壁旁、中线两侧、除外隆突下淋巴结,?
9,肺韧带淋巴结:
位于下肺韧带内,?
10,肺门淋巴结:
近侧肺叶淋巴结、纵隔胸膜反折远侧、右中间支气,管附近,?
11,肺叶间淋巴结,?
12,肺叶淋巴结,?
13,肺段淋巴结,?
14,肺段以下淋巴结,?
T,:
原发肿瘤分期,?
T0,:
无原发肿瘤证据,?
Tx,:
在支气管分泌物中找到肿瘤细胞,,但,X,线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶。
?
Tis,:
原位癌,?
T1,:
最大直经,3cm,,被肺组织或脏层胸,膜所包裹,支气管镜见肿瘤侵经及叶支,气管,未侵及主支气管;任何大小非常,浅表的肿瘤,只要局限于支气管壁,即,使累及主支气管,但未累及隆突。
?
T1a,:
肿瘤最大径,2cm,;,?
T1b,:
肿瘤最大径,2cm,,,3cm,;,?
T2,:
肿瘤最大径,3cm,,,7cm,;侵及主,支气管,但距隆突,2cm,以外;侵及脏胸,膜;有阻塞性肺炎或部分肺不张不包括,全肺不张;符合上述一条即可。
?
T2a,:
肿瘤最大径,3cm,,,5cm,;,?
T2b,:
肿瘤最大径,5cm,,,7cm,;,?
T3,:
7cm,;直接侵犯胸壁,(,含肺上钩瘤,),、,膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心包;肿瘤,距离隆突,2cm,之内,但未累及隆突;同一,肺叶出现其它癌结节。
符合上述一条即,可。
?
T4,:
任何大小的肿瘤直接侵犯纵膈、心,脏、大血管、气管、食管、椎体或隆突;,同侧不同肺叶出现的孤立癌结节。
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N,分期:
局部区域性淋巴结的侵犯。
?
N0,:
未发现局部区域性淋巴结的侵犯。
?
N1,:
支气管周围及肺内的或同侧肺门淋,巴结,或两者均有转移。
?
N2,:
同侧纵膈及,/,或隆突下淋巴结转移,?
N3,:
对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧,斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
?
M,分期,?
M1a,:
胸膜播散(恶性胸腔、心包积液,或胸膜结节)及对侧肺叶出现癌结节,?
M1b,:
远处转移,(,肺,/,胸膜外,),T,N,M,0,期,Tis,N0,M0,A,T1a,、,b,N0,M0,B,T2a,N0,M0,A,T1a,、,b,N1,M0,T2a,N1,M0,T2b,N0,M0,B,T2b,N1,M0,T3,N0,M0,A,T1,、,T2,N2,M0,T3,N1,、,N2,M0,T4,N0,、,N1,M0,B,T4,N2,M0,T,N3,M0,T,N,M1a,、,M1b,局限期,:
肿瘤局限于一侧胸腔内,能够被一个,可耐受的放射野所包括。
广泛期,:
病变超过一侧胸腔,包括恶性胸腔积,液或心包积液或血性转移。
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小细胞肺癌的手术原则:
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SCLC,发展迅速,并表现为全身疾病,?
易于远处转移并复发,单纯针对肿瘤局部,的治疗不能延长生存,?
治疗目的:
延长生存,减轻症状,同时最,大限度减少治疗相关的毒性,?
局限,SCLC,:
针对,T1-2N0,的患者可以考虑,先行手术治疗,后辅以化疗或放化疗。
?
外科治疗原则,?
遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤,及其肺内淋巴引流,?
经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性,?
行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期,,右侧肺癌:
2R,、,4R,、,7,、,8,、,9,站;左侧肺癌:
4L,、,5,、,6,、,7,、,9,站。
至少,3,站,N2,淋巴结。
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尽可能整块切除瘤体及周围组织(侵犯周围组织,时),?
术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散,?
IA,期患者的术前检查,?
纤维支气管镜,?
纵隔镜(,2B,类),?
PET,扫描(,2B,类),国内常规不要求,?
IB,和,II,期患者的术前检查,?
纤维支气管镜,?
纵隔镜(,IB,为,2B,类),?
PET,扫描,?
脑,MRI,(限,II,期,组织学非鳞癌),?
I,、,II,期非小细胞肺癌,?
若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗,I,期和,II,期非小细胞肺癌的首选措施,。
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I,期,NSCLC,的治疗策略,?
首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术,?
对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术,?
因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗,?
I,期患者术后不推荐行辅助放疗,,IA,期患者术后,不推荐行辅助化疗,,IB,期术后可考虑行辅助化疗,?
肺上沟瘤:
Horner,综合征,,Pancoasts,tumor,?
肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌,肿侵犯或者压迫颈交感神经,引起患侧眼,睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部,与胸壁无汗或者少汗,感觉异常,首选同期化、放疗后的手术切除(,2,3,周期化疗和半量放疗结束后一月),?
侵及纵隔,N2,发病率高,故应先行纵隔镜检查,以除外淋巴结受累或,T4,1.,发现,N2,,则手术治疗或术前辅助放化疗或,直接放化疗,2.,未发现,N2,、,N3,或,T4,,直接行彻底切除,?
II,期,NSCLC,的治疗策略,?
首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术,?
T3,患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切,除和纵隔淋巴结清扫,?
有肿瘤残留者术后应放疗,?
根治性术后不推荐放疗,?
(放疗可降低局部复发率但不能提高生存率),?
II,期患者倾向于行术后化疗(复发转移率,54,),?
术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评,价,?
IIIA,期,NSCLC,(术前评估),?
支气管镜以明确病理及,T,分期,?
增强,CT,了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移,?
骨扫描与脑部,MRI,?
术前肺功能检查评估肺储备,?
有心脏病史者应行心功能评价,?
PET,可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移,?
纵隔镜检查,?
IIIA,期,NSCLC,的治疗策略,?
首选治疗模式为新辅助化疗(以铂类为基础)后,肺叶切除加系统性淋巴结清扫术,?
手术可安排在,2-3,次化疗后,?
有肿瘤残留者术后应放化疗,?
IIIA,期患者倾向于行术后化疗、疗程为,4,周期,?
不可切除的,IIIA,治疗模式为含铂方案化疗和放疗,联合,?
手术在,N2,患者中仍有争议:
但是,NCCN,指,南中指出,手术对,N2,患者的总生存率没有,优势。
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在术中发现,N2,的患者应按既定方案行肺切,除同时行正规纵隔淋巴结清扫。
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单个淋巴结小于,3cm,可考虑多学科治疗,,包括手术治疗。
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NCCN,对于A(,N2,)患者提供的操作模式思路:
1,、只有一站,N2,淋巴结侵犯且小于,3cm,将考虑手术(,90.5%,)。
2,、超过一站,N2,淋巴结侵犯且没有淋巴结大于,3cm,将考虑手术,(,47.6%,)。
3,、在初步评估纵隔时使用,EBUS(+/-EUS):
(80%),。
EBUS:
超声内镜,引导下的经,支气管,针吸活检,EUS:
内镜超声检查,4,、新辅助化疗后,为在手术前最后做决定使用病理评估,(,40.5%,)。
5,、当患者在初步评估后需要行全肺切除时考虑新辅助化疗。
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NCCN,专家组认为手术可能适用于部分,N2,患者,尤其是那些对诱导化疗有效的患者,,然而,新辅助化疗后行全肺切除是否合理,仍有争议,可切除的,N2,患者不应拒绝手术,,因为部分患者手术后可长期生存或治愈。
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IIIB,期,NSCLC,治疗策略,?
IIIB,期包括,T4,和,/,或,N3,的病变,?
目前认为大部分,IIIB,期患者不适合手术治疗,?
放疗、化疗或两者结合是,IIIB,期患者的标,准治疗,?
对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的,T4,者可,考虑行,袖式气管全肺切除术,?
如,T4N0-1,为卫星结节可首选手术治疗或新,辅助化疗,术后五年生存率与,IIIA,期相仿,?
IV,期,NSCLC,的治疗策略,?
一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗,?
一般情况较差的患者不主张化疗、仅给予支持治,疗,?
对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选,择的考虑手术,?
原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑,转移者无其他手术禁忌症开颅切除脑转移瘤,?
肺原发癌和孤立脑转移瘤同期发现且两处均可彻,底切除,先切除脑转移瘤,短期内再切除原发肿,瘤,?
姑息性手术,?
姑息性手术不能达到治愈的目的,?
目前认为对提高生存期无益,?
在某些情况下可采用以作为缓解症状的有效方法,?
恶性胸腔积液者行胸膜固定术,?
心包积液者行心包开窗术,?
支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿者行气管镜,肿瘤摘除术、支架置入术,必要时肺姑息性切除,术,对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关,资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。
对于,非小,细胞肺癌患者,治疗结束后第,12,年每,46,个月随访,1,次,从第,3,年起每年随访,1,次,;,对于局限期,小细胞肺癌患者,治疗结束后第,1,年每,23,个月随,访,l,次,第,23,年每,34,个月随访,1,次,第,45,年每,46,个月随访,1,次,从第,6,年起每年随访,1,次。
检查,项目包括病史、体检和胸部,CT,检查,根据临床情,况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜,或其他影像检查。
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