重庆市三级综合医院病历质量评比标准.doc
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重庆市2010年三级综合医院病历质量评比标准
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、入院记录(25分)
一般项目
1
一般项目填写齐全、准确。
缺项或写错或不规范
0.5/项
主
诉
2
1、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。
主诉超过20个字,未导出第一诊断
2
2、主要症状部位、性质、程度及时间,主诉中原则上不出现诊断名称。
主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的
1
现
病
史
8
1、现病史与主诉相关相符。
现病史与主诉不相关、不相符
2
2、起病时间、地点、可能原因或诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1/项
5、疾病演变情况,入院前诊治经过及效果。
疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷
1/项
6、一般情况(包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等)。
一般情况未描述或描述不全
1
7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。
未记录或未另行记录
1
既
往
史
3
1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
缺重要疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2、手术、外伤史,重要传染病史,输血史。
缺手术史、外伤史、传染病史、输血史
1/项
3、药物过敏史。
缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
个
人
史
1
1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。
缺个人史
1
遗漏与诊治相关的个人史
0.5/项
2、婚育史:
婚姻、女性患者月经、生育史(顺产、难产、流产等)。
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家
族
史
1
1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
缺遗传史
1
遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员
0.5/项
2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。
家庭中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况
0.5/项
体格检查
5
1、按系统循序书写,包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
要求项目齐全,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表示。
生命体征和全身一般情况(发育、营养、神志、表情、体位、步态等)记录不全
1
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示
1/项
2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。
与本次疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3、专科检查情况全面、正确(限有专科要求的病历)。
专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全
2/项
辅助检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称。
有辅助检查结果未记录
1
缺日期和医疗机构名称
0.5/项
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
诊断
2
主要诊断应与主诉一致,诊断要合理,诊断名称规范,主次排列有序,待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断,并在疾病名称后加“?
”,有修正诊断及标注日期、签名。
主要诊断与主诉不一致
2
待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断
0.5
待诊疾病无修正诊断或记录不规范
0.5
次要诊断有重要遗漏
0.5
诊断不合理、不规范、排序有缺陷
1
其他
1
1、记录医师签名,签名者应具有执业医师资质。
缺医师签名或签名者无执业医师资质
1
2、入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成,入院日期和记录日期应具体到时、分。
入院日期、记录日期未具体到时、分
0.5/项
*无入院记录;或入院记录未在患者入院后24小时内完成;或非执业医师书写入院记录
单项扣分
二、病程记录(40分)
首次病程记录
5
1、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成
单项扣分
2、将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点。
要求重点突出,逻辑性强。
照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼,条理不清
2
3、拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够、鉴别诊断不够
2
4、针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路。
急危重病人应记录上级医师指导意见。
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2
急危重病人缺上级医师指导意见
2
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成,急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房,内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征,诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划(医嘱)。
无上级医师首次查房记录或入院后48小时内无主治医师及以上人员查房记录
单项扣分
急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房
2
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
无分析讨论、无鉴别诊断分析
4
分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容雷同
3
日常上级医师查房记录
5
1、主治医师每周查房不少于2次,主任医师每周查房不少于1次。
主治医师每周查房少于2次或主任医师每周查房少于1次
2
2、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果。
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
1~3
3、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
1~3
日常上级医师查房记录
续
4、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论,或无分析、内容简单,或记录内容有明显缺陷
1~3
5、上级医师日常查房时应对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。
无分析、评价
1
6、上级医师查房加分项。
主治医师查房记录每周2次以上
加1分
副主任以上医师查房记录每周1次以上
加1分
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
日常病程记录
15
1、记录患者自觉症状、体征,分析其原因,有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等
1/次
2、按规定书写病程记录(病危随时记至少每天1次,病重至少每2天1次,病情稳定至少每3天1次,病情变化时随时记录)。
未按规定记录病程记录
1/次
3、记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果。
未记录异常的检查结果,或无分析、判断、处理的记录
1/次
4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5、加强医患沟通,及时书写沟通记录,对所患疾病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要事项等方面进行有效沟通,及时了解患者或家属意愿,医患沟通记录应有患方签名。
对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2
6、常规会诊应在48小时内完成,急会诊应在10分钟内到达现场
常规会诊申请发出后48小时内未完成
2/次
7、请会诊记录由经管医师书写,要求内容完整,要有会诊申请理由及目的,并由上级医师审签
请会诊记录不规范,缺申请会诊的理由及目的
1/次
8、会诊医师应有经管医师陪同下查看病人,并书写会诊意见
会诊意见不具体,未回答请会诊科室需要解决的问题
1/次
9、病程中应记录会诊医师意见及执行情况
未在病程中记录会诊意见及执行情况
1/次
10、有创检查(治疗)操作由具体资质的人员完成,并在操作结束后24小时内完成操作记录
无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项扣分
11、有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项,以及操作者姓名
有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名
1/次
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
日常病程记录
续
12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,输血后应有病情分析、效果评价记录。
输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
1/次
13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及具体措施、效果,参加抢救医务人员姓名及职称(应有副高及以上医师参与抢救),开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
无抢救记录,或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
1/次
抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持
1/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
1
14、交、接班记录,转科记录、阶段小结(每月一次)应在规定时间内完成。
无交、接班记录,转科记录、阶段小结
1/项
未在规定时间内完成
0.5/项
交班与接班记录,转出与转入记录雷同
1
15、涉及各种临床诊疗技术应用的,病程记录中应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论记录,应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估有记录。
病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论
2/项
应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录
2/
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