《大肠癌》ppt课件.ppt
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大肠癌,直肠癌早期病情隐蔽,不易发现,即使有些症状,也非常容易误诊,以致不少患者在确诊时已到晚期!
故而被人们称为“误诊之王”。
赫本的病情就长期被误诊。
我们对这个人体内已经退化的无用的器官所知甚少,但是它却杀死了一代女神。
前言,是结肠癌及直肠癌的总称,为最常见的消化道恶性肿瘤之一。
据我国2001年统计,其发病率在我国位于恶性肿瘤第三位,是恶性肿瘤致死原因的第5位。
流行病学特点:
世界范围内,结肠癌发病率呈明显上升趋势,直肠癌的发病基本稳定;不同地区发病率有所差异,发达国家的大肠癌发病率最高,且城市居民的发病率高于农村;大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升,尤其60岁以后大肠癌的发病率及病死率均显著增加;男性发病率及病死率略高于女性;结肠癌根治性切除术后5年生存率一般为60%80%,直肠癌为50%70%。
此外,我国直肠癌比结肠癌发病率略高,中低位直肠癌所占直肠癌比例高,青年人(30岁)比例较高。
病因,大肠癌确切病因不明,可能与下列因素有关饮食习惯:
大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性。
过多摄入腌制及油煎炸食品而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌昀发病几率。
遗传因素:
占10-15%。
常见的有家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌。
癌前病变:
多数大肠癌来自腺瘤癌变,其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高;而近年来大肠的某些慢性炎症改变也被列为癌前病变。
大肠癌病理形态分类:
浸润型:
因范围广、转移早而预后差;溃疡型:
多见,易出血、感染和坏死,转移较早;隆起型:
预后较好;胶样型:
可形成溃疡或以浸润为主。
组织学类型:
以腺癌占大多数,其次是粘液腺癌和未分化癌。
转移途径有直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移。
淋巴转移是大肠癌最常见的转移途径,血行转移常见为癌肿转移至肺,甚至可转移至脑或骨骼。
种植转移:
直肠癌病人发生种植转移的机会较少。
临床表现,1、结肠癌:
早期常无明显特异性表现或症状,易被忽视。
排便习惯和粪便性状改变常为首先出现的症状,腹痛也是常见的早期症状,腹部肿块以右半结肠癌多见,肠梗阻多为晚期症状另病人可有贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。
晚期可出现肝大、黄疸、水肿、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
因癌肿部位及病理类型不同,结肠癌的临床表现存在差异:
右半结肠癌以肿块型癌多,右半结肠肠腔宽大,不易梗阻,但吸收能力强,病人往往腹泻、便秘交替出现,便血与粪便混合;临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力,肠梗阻症状不明显;左半结肠癌多倾向于浸润型生长,肠腔相对较小,临床以肠梗阻症状较多见,肿瘤破溃时,可有便血或黏液。
临床表现,2、直肠癌
(1)症状:
早期仅有少量便血或排便习惯改变,易被忽视。
当病程发展或伴有感染时,才出现显著症状。
直肠刺激症状:
排便习惯改变,便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感;晚期可出现下腹痛。
粘液血便:
最直肠癌病人常见的临床症状,80%90%病人可发现便血,癌肿破溃后出现血性和(或)黏液性大便,多附于粪便表面;严重感染时可出现脓血便。
肠腔狭窄症状:
初始大便变形、变细,之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状;转移症状:
当癌肿侵犯前列腺、膀胱时可发生尿路刺激征、血尿、排尿困难等;浸润骶前神经则发生骶尾部、会阴部持续性剧痛、坠胀感。
女性直肠癌可侵及阴道后壁,引起白带增多,若穿透阴道壁则可导致直肠阴道瘘。
远处脏器转移可出现相应脏器的病理生理改变及临床症状。
(2)体征:
可通过直肠指诊在直肠管壁扪及肿块,还能初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。
直肠指诊也是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。
辅助检查,1、直肠指诊:
诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一。
女性直肠癌病人应行阴道检查和双合诊检查。
2、实验室检查:
大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法及普查手段。
持续阳性者应进一步检查。
癌胚抗原用于诊断早期直肠癌价值不大,主要用于监测大肠癌的复发,但对于术前不伴有CEA升高的大肠癌病人术后监测复发无重要意义。
3、影像学检查:
1)钡剂灌肠检查:
是结肠癌的重要检查方法,可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、有充盈缺损及小龛影。
但对直肠癌诊断价值不大。
2)B超和CT检查:
有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况,还可提示有无腹腔种植、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。
3)MRI检查:
对直肠癌的T分期及术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT有优势。
4)PET-CT检查:
对病灶定性的同时还能准确定位,大大提高了诊断的准确性及临床实用价值。
4、内镜检查:
观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等,并可在直视下获取活组织行病理学检查,是诊断最有效、可靠的方法。
有泌尿系统症状的男性病人,则应行膀胱镜检查,以了解肿瘤浸润程度。
处理原则,大肠癌以手术治疗为主,辅以化学治疗和放射治疗等。
1、手术治疗
(1)根治术:
手术应切除包括原发病灶在内的较长肠段、相应的肠系膜和所属区域淋巴结,范围较广泛。
手术方式因癌肿部位而不同。
结肠癌根治术有:
右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术等。
直肠癌根治术视癌肿位置的高低而手术方式不同。
局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):
适用于距肛门7cm以内的直肠癌。
乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠造口。
)直肠低位前切除术(Dixon手术):
原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。
此法可以保留肛门及其功能。
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术:
适用于全身情况差,无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。
后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫。
大肠癌腹腔镜根治术。
(2)姑息手术:
癌肿无法根治时,可作局部肠段切除;无法切除或发生梗阻者可作肠道捷径吻合术或梗阻近段造口术。
2、非手术治疗:
放疗、化疗(以氟脲嘧啶为基础的联合用药)、中医药治疗、局部治疗(放置支架、局部电灼、液氮冷冻、激光烧灼等)、其他(基因治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等)。
护理诊断问题,1、焦虑、恐惧或绝望:
与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关:
心烦、失眠、忧郁、无助感。
2、营养失调低于机体需要量:
与癌症消耗、手术创伤、放化疗反应有关:
消瘦、贫血、甚至恶病质表现。
3、自我形象紊乱:
与行肠造口后排便方式改变有关:
自卑、孤独、失落感。
4知识缺乏:
与缺乏大肠癌知识、缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识有关5、潜在并发症:
切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等,护理目标,1、病人未发生过度焦虑或焦虑减轻。
2、病人的营养状况得以维持或改善。
3、病人能适应新的排便方式,并自我认可。
4、病人能复述疾病相关知识,并能配合治疗和护理。
5、病人术后未发生并发症,或并发症得到及时发现和处理。
护理评估,
(一)术前评估1、健康史
(1)一般资料:
了解病人年龄、性别、饮食习惯,有无烟酒、饮茶嗜好。
如需行肠造口要了解病人的职业、沟通能力、视力情况及手的灵活性。
(2)家族史:
了解家族成员中有无家族腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌、大肠癌或其他肿瘤病人。
(3)既往史:
病人是否有过腺瘤病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠血吸虫肉芽肿等疾病史或手术史,是否合并高血压、糖尿病等。
如需行肠造口则要了解病人是否有皮肤过敏史。
2、身体状况1)评估病人排便习惯有无改变,是否出现腹泻、便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排便等肠梗阻症状,有无大便表面带血、黏液和脓液的情况。
病人全身的营养状况,有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。
2)体征:
腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块以及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等。
3)辅助检查:
癌胚抗原测定、粪便隐血试验、影像学和内镜检查。
;3、心理社会状况:
评估病人和家属对所患疾病的认知程度,有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应;了解病人及其家属能否接受制定的治疗护理方案,对治疗及未来的生活是否充满信心,能否积极寻求社会及他人的帮助;对结肠造口和手术前配合知识掌握程度;对即将进行的手术及手术可能导致的并发症、应用人工结肠袋所造成的不便和生理机能改变是否表现出恐慌、焦虑,有无足够的心理承受能力;了解家庭对病人手术及进一步治疗的经济承受能力和支持程度。
护理评估,
(二)术后评估1、手术情况:
了解病人术中采取的手术、麻醉方式,手术过程是否顺利,术中有无输血及其量。
2、病情观察:
观察病人生命体征是否平稳,营养状况是否得以维持或改善,引流是否通畅,引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。
评估病人术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮肤糜烂等并发症。
3、心理-社会状况:
了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度,能否与周围人群正常交往。
术后病人生活能否自理,生存质量有无下降。
术前护理,(三)肠道准备:
充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染,预防吻合口瘘,增加手术的成功率。
具体包括以下几方面。
(1)饮食准备传统饮食准备:
术前3日进少渣半流质饮食,如稀饭、蒸蛋;术前1-2日起进无渣流质饮食,并给予蓖麻油30ml,每日上午1次,以减少、软化粪便。
肠内营养:
一般术前3日口服全营养素,每日46次,至术前12小时。
可满足机体的营养需求,又减少肠腔粪渣形成,同时可避免术后肠源性感染并发症。
术前护理,肠道清洁:
一般于术前1日进行肠道清洁,目前临床多主张采用全肠道灌洗法,若病人年老体弱无法耐受或存在心、肾功能不全或灌洗不充分时,可考虑配合灌肠法,应洗至粪便清水样,肉眼无粪渣为止。
A导泻法:
高渗性导泻:
常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。
使用过程中应注意甘露醇在天气寒冷时会结晶,使用温水充分溶解,且应注意甘露醇可被肠道中的细菌酵解,若冲洗不净,术中使用电刀时可能引起爆炸;硫酸镁味苦涩,易诱发呕吐,且需要口服液体量较另两种多。
此外,高渗性导泻可能导致肠梗阻的病人出现急性肠穿孔,应注意观察病人是否也现腹痛、腹胀、恶心呕吐等,一旦发生立即停止口服液体,予禁食、胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱失衡等,必要时做好急诊手术的准备。
等渗行导泻:
临床常用复方聚乙二醇电解质散溶液。
聚乙二醇是一种等渗、非吸收性、非爆炸性液体,通过分子中的氢键与肠腔内水分子结合,增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度,刺激小肠蠕动增加。
中药导泻:
常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油。
B灌肠法:
可用1%。
2%肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂等。
直肠腔狭窄者,灌肠时应在直肠指诊引导下(或直肠镜直视下),选用适宜管径的肛管,轻柔通过肠腔狭窄部位,切忌动作粗暴。
高位直肠癌应避免采用高压灌肠,以免癌细胞扩散。
;C口服肠道抗生素:
多采用肠道不吸收药物,如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等,同时适当的补充维生素K。
护理措施,
(一)术前护理1、心理护理:
大肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑,对疾病的康复缺乏信心。
关心体贴病人,指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展,树立与疾病斗争的勇气及信心。
需行肠造口者术前向病人解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况及相应的处理方法;必要时,可介绍数位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流,增强治疗疾病的信心,提高适应能力。
同时争取家人与亲友的积极配合,从多方面给病人以关怀和心理支持。
2、营养支持:
术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食,如鱼、瘦肉、乳制品等。
必要时,少量多次输血、输清蛋白等。
若病人出现明显脱水及急性肠梗阻,遵医嘱及早纠正机体水、电解质及酸碱失衡,提高其对手术的耐受性。
术前护理,4、肠造口腹部定位定位要求:
根据手术方式及病人生活习惯选择造口位置;病人自己能看清造口位置;肠造口位于腹直肌内;造口所在位置应避开疤痕、皮肤凹陷、皱褶、皮肤慢性病变处、系腰带处及骨突处。
5、阴道冲洗:
女性病人为减少或避免术中污染、术后感染,尤其癌肿侵犯阴道后壁时,术前3日每晚需行阴道冲洗。
6、术晨置胃管及导尿管:
有梗阻症状的病人应及早放置胃管,减轻腹胀。
放置气囊导尿管,可维持膀胱排空,预防手术时损伤输尿管或膀胱及因直肠切除后膀胱后倾或骶
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