国华医患安心意外伤害保险.docx
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国华医患安心意外伤害保险
国华医患安心意外伤害保险条款
阅读指引
本阅读指引旨在帮助您理解条款,对“国华医患安心意外伤害保险”内容的解释以条款为准。
☞您拥有的重要权益
v被保险人可以享受本合同提供的保障……………………………………………………2.4
v您有退保的权利……………………………………………………………………………5.1
☞您应当特别注意的事项
v在某些情况下,我们不承担保险责任……………………………………………………2.5
v您有及时向我们通知保险事故的责任……………………………………………………3.2
v您有如实告知的义务………………………………………………………………………6.1
v我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请您注意………………………7
☞条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。
☞条款目录
4.如何支付保险费
4.1保险费的支付
5.如何解除保险合同
5.1您解除合同的手续及风险
6.其他需要关注的事项
6.1明确说明与如实告知
6.2我们合同解除权的限制
6.3未成年人身故保险金限制
6.4年龄错误
6.5合同内容变更
6.6联系方式变更
6.7争议处理
7.释义
7.1保单年度
7.2医疗机构
1.您与我们的合同
1.1保险合同构成
1.2保险合同成立与生效
2.我们提供的保障
2.1保险期间
2.2投保条件
2.3基本保险金额
2.4保险责任
2.5责任免除
3.如何申请领取保险金
3.1受益人
3.2保险事故通知
3.3保险金申请
3.4保险金给付
3.5失踪处理
3.6诉讼时效
7.3医疗事故
7.4医疗意外事故
7.5酗酒
7.6毒品
7.7现金价值
7.8有效身份证件
附表:
表1:
医疗事故分级给付比例表
表2:
残疾程度与给付比例表
国华医患安心意外伤害保险条款
(国华寿发[2009]77号,2009年8月呈报中国保监会备案)
在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指国华人寿保险股份有限公司。
❶
您与我们的合同
1.1
保险合同构成
本保险合同(以下简称“本合同”)由保险单、保险条款、投保单,以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单和其他书面协议共同构成。
1.2
保险合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。
❷
我们提供的保障
2.1
保险期间
一、门急诊被保险人的保险期间自其挂号并交纳保险费时起,至该次挂号的诊疗结束或办妥住院手续而住院时止。
二、住院被保险人的保险期间自其办妥住院手续和保险手续、交纳保险费、住入医院之时起至医嘱单注明出院时间止。
如被保险人确因病情需要,经正常办理转院手续,转其他卫生行政部门批准的二级以上医院诊治时,不再另收保险费。
住院满1年者须重新办理投保手续并交纳保险费。
2.2
投保条件
您和被保险人必须符合以下条件:
被保险人条件
在医疗机构(见7.1)进行门急诊或住院诊疗的个人,可作为本合同的被保险人。
投保人条件
凡年满18周岁,具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人,均可作为本保险的投保人。
2.3
基本保险金额
本合同的基本保险金额由您与我们在投保时约定并在保险单中载明。
2.4
保险责任
在本合同有效期内,我们承担下列保险责任:
(一)医疗事故保险金
被保险人于诊疗过程中发生医疗事故(见7.2),我们按保险单所载基本保险金额及本合同《医疗事故分级给付比例表》(见表1)规定的给付比例给付保险金。
若被保险人在医疗事故中遭受的伤害同时达到本合同《残疾程度与给付比例表》(见表2)中所列的残疾程度之一者,则按照两者中较高的给付比例给付保险金。
(二)医疗意外保险金
1、被保险人自医疗意外事故(见7.3)发生之日起180日内(含180日当日)以该事故为直接且单独的原因导致身故的,我们按保险单所载基本保险金额给付保险金,本合同终止。
2、被保险人自医疗意外事故发生之日起180日内(含180日当日)以该事故为直接且单独的原因导致本合同所附《残疾程度与给付比例表》中所列的残疾程度之一者,我们按该表所列的给付比例乘以本合同的基本保险金额给付保险金;如在第180日被保险人的治疗期仍未结束的,我们按第180日对被保险人身体情况进行残疾鉴定的结果给付保险金。
被保险人因同一医疗意外事故导致《残疾程度与给付比例表》所列的残疾程度两项以上者,我们给付各对应项保险金之和。
但不同残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付一项保险金;若残疾项目所属残疾等级不同时,给付较严重项目的保险金。
(三)保险金给付限额
本合同有效期内,我们对被保险人所负的给付保险金责任以本合同的基本保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到基本保险金额时,本合同终止。
2.5
责任免除
因下列情形之一导致保险事故发生的,我们不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(4)被保险人酗酒(见7.4)、殴斗、服用、主动吸食或注射毒品(见7.5);
(5)被保险人在非本合同规定等级的医疗机构诊疗;
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)被保险人进行整容、矫形、修复手术;
(9)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(10)被保险人及其看护等人员不遵守医院规章制度、不配合治疗的行为;
(11)被保险人患精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。
发生上述第1项情形导致被保险人身故,本合同终止,本公司向受益人退还保险单的现金价值(见7.6)。
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司向投保人退还保险单的现金价值。
❸
如何申请领取保险金
3.1
受益人
您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们,我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单,变更自我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单之日起产生效力。
您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
除另有约定外,身故保险金以外的其他保险金的受益人均为被保险人本人。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
3.2
保险事故通知
您或受益人知道保险事故后应当在10日内通知我们。
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3
保险金申请
在申请保险金时,申请人须填写我们提供的保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件(见7.7);
(3)医疗事故技术鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书;
(4)若发生残疾申请保险金,需提供由我们认可的伤残鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书;
(5)若发生身故申请保险金,需提供国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明
资料。
3.4
保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
但因第三方责任或其他非我们的责任导致保险事故的性质、金额无法确定的除外。
对属于保险责任的,在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
3.5
失踪处理
在本合同有效期内,如果被保险人因本合同约定的保险事故失踪且被法院宣告死亡,我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间,按本合同的约定给付身故保险金,本合同终止。
如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者受益人确知其没有死亡的,受益人应于知道后30日内向我们退还已给付的保险金,本合同的效力依法确定。
3.6
诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❹
如何支付保险费
4.1
保险费的支付
本合同的保险费由您与我们在投保时约定并在保险单中载明。
您需于投保时一次性交支付整个保险期间的保险费。
❺
如何解除保险合同
5.1
您解除合同的手续及风险
如您申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。
我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还保险单的现金价值。
您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
❻
其他需要关注的事项
6.1
明确说明与如实告知
订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.2
我们合同解除权的限制
前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
自本合同成立或复效之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.3
未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
6.4
年龄错误
您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,您申报的被保险人年龄不真实,并且真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还保险单的现金价值。
我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。
6.5
合同内容变更
在本合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。
变更本合同的,应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。
6.6
联系方式变更
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。
若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给您。
6.7
争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列两种方式中选择一种:
(1)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交____仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
❼
释义
7.1
医疗机构
指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院,但不包括附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。
同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
7.2
医疗事故
医疗事故的认定以自2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》有关规定为准。
7.3
医疗意外事故
仅指以下三种情况:
1、医疗机构在药物过敏试验正常或按规定不需做药物过敏试验的情况下,对被保险人施用药物所引起的药物过敏反应所致的意外造成被保险人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍;
2、经准备并按操作规程进行的肝、肾、心包等穿刺和特殊造影及心导管等检查时所发生的意外造成被保险人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍;
3、在诊疗工作中,应用按规定经过审批并作了必要的技术准备的新技术、新疗法、新药物,仍发生的意外造成被保险人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍。
7.4
酗酒
指没有节制地喝酒,以医疗机构或司法部门出具的酒精中毒或酒精摄入过量的相关证明为依据。
7.5
毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.6
现金价值
指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分金额。
现金价值=净保费×(1-保险经过日数/保险期间的日数),经过日数不足1日的按1日计算。
净保费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险费的35%。
7.7
有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:
居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、武警警官证、士兵证等证件。
表1:
医疗事故分级给付比例表
医疗事故等级
给付比例
医疗事故等级
给付比例
一级
甲等
100%
三级
甲等
40%
乙等
100%
乙等
30%
二级
甲等
90%
丙等
20%
乙等
80%
丁等
15%
丙等
70%
戊等
10%
丁等
55%
四级
5%
表2:
残疾程度与给付比例表
等级
项目
残疾程度
给付比例
第一级
一
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
100%
第二级
九
十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6)
75%
第三级
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9)
50%
第四级
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第五级
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺损的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
20%
第六级
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第七级
三三
三四
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过180天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
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