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5.遵医嘱完善各项检查,了解化验结果
7.保持室环境整洁,限制陪探人员
8.合理饮食,补充适量水分和营养
9.遵医嘱给予抗感染治疗
10.遵医嘱给予物理或药物降温并注意病情变化
11.保持口腔清洁,高热者给与口腔护理
12.加强皮肤护理,保持床单、衣服枯燥清洁,预防褥疮
14.对诊断不明的发热病人,应与时留取标本,协助医生早期诊断、积极治疗
15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病人,注意安全护理
饮食原如此:
高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食
安静度:
高热病人卧床休息
指导要点
2.告知患者穿透器、棉质衣服,寒战时应给予保暖
须知事项
2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量3.对原因不明的发热慎用药物降温法,以免影响对热型与临床症状的观察
4.有高热惊厥史的患儿,要与早遵医嘱给与药物降温
附:
常见护理问题
护理问题
相关因素
PC:
体温过高
与如下因素有关
有体液不足的危险
二、咳嗽、咳痰病人的护理常规
〔一〕概念:
咳嗽是人体去除呼吸道的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。
咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下,支气管分泌大量痰液。
咳嗽的程度
痰液的颜色和量
2.保证充足的水份摄入,使痰液易于咳出;
给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位引流
3.遵医嘱给予气道湿化与消炎,使痰液易于排出
4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物,并观察疗效
治疗原如此:
清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食
-
度
1.指导病人有效咳嗽排痰,保持病室空气清新,温湿度适宜
2.鼓励病人多饮水,降低痰的粘稠度
清理呼吸道无效
咳嗽无效或没有咳嗽
不能排出呼吸道分泌物
3.咳嗽无力、疲乏
营养失调:
低于机体需要量
食物摄入量不足
比推荐的每日需要量少
活动无耐力
与身体虚弱,呼吸困难,疲劳感增强有关
三、恶心呕吐病人的护理常规
恶心是上腹部的一种特殊不适感觉,是欲将胃容物经口突出。
呕吐是将胃容物或局部小肠容物不自主地经贲门、食道逆流而出口腔的一种复杂的反射动作。
呕吐情况
呕吐物
生命体征
心理状态
伴随症状
电解质与酸碱平衡
2.观察呕吐物的性质、特点、次数
3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量,与时报告医生
4.呕吐时,观察脉搏、呼吸和血压变化与全身反响、伴随症状,有异常报告医生
5.评估病人心理状态,有无紧与情绪不稳定情况
6.备好抢救器材和药品,积极参与抢救
7.协助病人取适宜体位,清醒且为一般呕吐者,可协助坐起,并轻拍背部,促使胃容物吐出,如神志不清或重症者,如此取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息
9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗,并注意用药后反响
10.做好呕吐后病人护理,协助清洁处理
13.当病人有恶心、呕吐时,指导病人缓慢呼吸,减轻或控制症状
1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡
遵医嘱
体位:
神志不清或重症者,取测卧位或仰卧位头偏向一侧
2.告知患者防止体位性低血压、头晕、心悸的方法
3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物,少食多餐,逐渐增加进食量
2.呕吐后与时清理呕吐物,协助漱口,开窗通风
3.口服补液时,应少量屡次饮用。
4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸碱平衡情况与有无低血钾表现
5.剧烈呕吐时,应暂停饮食与口服药物;
待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食,少量多餐,并鼓励多喝水
恶心、呕吐
与长期呕吐和食物摄入量不足有关
有窒息的危险
与呕吐物误入气管有关
四、咯血病人的护理常规
咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂,血液随咳嗽由口咯出。
多见于支气管扩、肺结核、肺癌等疾病。
分为小量咯血〔一天咯血量小于100ml〕和大咯血〔一天咯血量在500ml以上或咯血量在300ml以上〕
咯
血
缓
解
与
恢
复
咯血量与颜色
咯血先兆症状
咯血窒息症状
体温、脉搏、呼吸与血压变化与出入量
2.评估咯血量与颜色。
假如为小量暗红色血块,一般认为出血根本控制;
假如咯大量鲜血,如此考虑仍有活动性出血
3.评估有无咯血先兆症状,如咽痒、胸闷、气急、烦躁、神色紧等
4.评估咯血窒息症状,如喷射性咯血过程中,咯血突然停止,冷汗淋漓,发绀,面色苍白,烦躁不安,如此考虑窒息所致
5.评估生命体征与出入量,并详细记录,与时报告医生
6.少量咯血或恢复期可适当下床活动,大咯血者应绝对卧床休息,可取平卧位,头偏向一侧,也可取患侧卧位。
必要时取头低脚高侧卧位,轻拍背部将血块排出,还可用吸引器吸引
7.保持呼吸道通畅,指导病人有效咯出血块,以防窒息。
与时备好吸引器、气管切开包等抢救用品与抢救药物
8.做好心理护理,保持病室安静,关心和安慰病人,消除紧和恐惧,保持情绪稳定。
消除病人周围的咯血污染物。
防止不良刺激。
9.遵医嘱给予止血药物,观察止血效果
10.咯血较多时,可在患侧胸部放置冰袋,使局部血管收缩,减轻出血,并遵医嘱配血备用
11.对于咯血缓解期或恢复期患者,根据其原发病,给予有关指导
2止血
1.大咯血时,暂禁饮食2.咯血停止后可高热量、高蛋白、多维生素流食或半流食3.禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料
2.告知患者合理饮食,补充营养,保持大便通畅,大咯血时禁食
3.告知患者与时轻咳出血块,严谨屏气或剧烈咳嗽
1.注意鉴别咯血、呕血与口腔出血
2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液与混合的唾液、痰等因素
3.与时去除口腔与气道血液,防止窒息
5.咯血过程突然中断,出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧、有濒死感、口中有血块等情况时,立即抢救
恐惧
与咯血有关
与大咯血时病人体弱,咳嗽反射差,无力将血液咯出;
病人极度紧诱发喉头痉挛有关
与大咯血有关
五、上消化道出血病人护理常规
是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。
临床表现为呕血和〔或〕黑便,常伴有血容量减少导致急性周围循环衰竭。
呕血
便血
3.观察呕吐物、排泄物量,次数
5.与时建立静脉通道,备好抢救物品
8.创造安静、舒适的环境
1.大量呕血伴恶心、呕吐者禁食2.少量出血无恶心呕吐者给温凉、清淡饮食3.出血停止:
营养丰实,易消化无刺激半流→软食,开始少量多餐,以后改为普食
绝对安静
1.教会患者与家属识别早期出血征象、再出血征象与应急措施
2.指导患者合理饮食,防止诱发呕血或便血
3.告知患者缓解症状的方法,防止误吸
1.输液开始宜快,必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度放入依据
2.注意保持患者口腔清洁,注意肛周皮肤清洁保护
4.必要时留置胃管观察出血量,做好镜止血的准备
休克
与大量失血有关
组织灌注量改变
与失血导致血容量减少有关
与如下因素有关:
1.呕血、黑便
出血
虚弱
疼痛
2.大出血、体力虚弱
头晕
意识障碍
六、腹胀病人的护理常规
腹胀是一种常见的消化系统症状,即腹部胀大或胀满不适。
引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。
腹胀原因
2.遵医嘱对原发病积极治疗,针对腹胀原因,采取对症处理
患者腹胀症状持续不缓解应严密观察,配合医生实施相关检查。
七、心悸病人的护理常规
指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。
发生时,患者自觉心跳快而强,并伴有心前区不适感。
心律
心率
血压
呼吸
2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压,危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护
3.观察病情变化,有异常报告医生配合处理
4.注意休息,重症者绝对卧床,病情轻者鼓励床上或床下活动;
心功能不全者取半卧位或端坐位休息
给予高维生素易消化饮食,少量多餐;
高血压病、冠心病、心功能不全者适当控制钠盐摄入
1.帮助患者减轻恐惧、紧心理,增加安全感
2房颤患者需同时测量心率和脉率.
焦虑
知识缺乏
对疾病缺少认识
对危险因素缺少认识
八、呼吸困难病人护理常规
呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;
客观上表现用力呼吸、口抬肩,重者可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、发绀,辅助呼吸机也参与呼吸运动,并有呼吸频率,深度与节律异常。
呼吸困难发作情况
发作诱因
根底疾病
紫绀程度
2.评估呼吸困难发作情况:
如病人主诉,发生的速度和持续时间
4.观察呼吸困难时有无咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣音与下肢浮肿等症状
6.观察呼吸困难时呼吸频率、深度和节律的改变,有无三凹征等与血压、心率〔脉搏〕等症状
9.注意休息,呼吸困难时取适宜体位
11.呼吸困难发作时要保持气道通畅,积极处理,解除气道痉挛,防止窒息
12.遵医嘱监测化验血液,辅助检查
16.遵医嘱用药,积极参加抢救
18.做心理安慰,促使保持良好心态
19.做好宣教,指导病人休息、饮食、用药等,防止诱因
1.告知患者呼吸困难的常见诱因,指导患者识别并尽量防止
2.指导患者进展正确、有效的呼吸机功能训练
3.指导患者合理安排休息和活动,调整日常生活方式
2.安
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