药品零售企业经营许可和认证换证申请表Word下载.docx
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法人代表身份证,企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同(个人经营的药店,药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同,直营店须提供公司任职文件),其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件,并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件,并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的,应同时填写变更申请,并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
承办
人员
核准
的内
容、
事项
企业名称
详细地址
连锁公司电话
零售企业电话
法定代表人
企业负责人
质量负责人
邮编
经营方式
经济性质
经营范围
许可证编号
发证日期
有效期
自:
年月日至年月日
以下内容由食药监分局填写
审查
情况
承办人:
年月日
科室
意见
分管领导
局长
打印
签字
打印人:
药品零售企业换证基本情况表
隶属单位
《药品许可证》有效期
证号
GSP认证证书
经营地址
零售连锁门店
单体零售企业
药品经营面积
仓储面积
常温库
阴凉库
冷库
学历
执业药师
或技术职称
质量负责人
企业基本情况
本药店成立于 年,现有员工 人,其中药学专业技术人员 名,药学大专人员 名,药学中专人员 名,经过药监部门培训合格的持证上岗人员 名,体检合格人员 名;
现经营品种约 种;
质量管理制度 项;
岗位职责 项,企业制度执行情况(很好较好一般),(有、无)经营假劣药品情节和后果严重,(有、无)受处罚未结案,从业人员(全部、未)持证上岗、(全部、未)参加年度继续教育培训、(全部、未)按规定每年健康体检。
申办人签字:
年 月 日
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销假劣药品问题的说明
从业人员基本情况表
岗位
姓名
性别
身份证号
职称
执业资格
设施设备情况表
药品经营场所设施设备
仓库设施设备
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
申请日期
地址
电话
仓库面积
现
场
检
查
验
收
记
录
及
结
论
验收组签字:
年月日
企
业
意
见
负责人签字:
备注
存在问题记录表
序号
存在问题
企业负责人签字:
验收组负责人签字:
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定,特申请换发《药品经营许可证》,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表(委托人)签字:
(公章)
药店(单体)负责人(私章)
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- 关 键 词:
- 药品 零售 企业 经营 许可 认证 申请表