住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识2021PPT资料.pptx
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,出血风险评估,评估工具内科患者出血风险评估推荐采用IMPROVE评分表,外科患者则参照相关出血危险因素进行评估,以帮助识别出血风险高或出血后果特别严重的患者。
出血风险评估,评估时机在决定是否使用抗凝药物进行血栓预防时,需评估患者出血风险。
由于疾病发展、干预措施的采取,患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变,因此,当患者重新更换抗凝药物或病情加重、手术、妊娠状态等情况时,及时进行出血风险再评估,并且在应用抗凝药物期间也应定期评估。
出血风险评估,临床表现评估患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现,如进一步发展可能会出现肢体皮肤颜色和温度改变,严重时会发生股青肿。
若血栓较小、仅仅局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环已建立,部分患者临床表现并不明显。
若患者出现经外周置入中心静脉导管(PICC)相关血栓形成,也可能存在双上肢臂围不等,患侧肢体酸胀、肿痛或肢体运动障碍,肢体红斑或麻木感等表现。
若患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇发绀、烦躁不安等,听诊肺部闻及哮鸣音、细湿啰音或血管杂音,应警惕急性PTE发生,严重时可导致休克甚至猝死。
其他评估,影像学评估彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法,无创、简易,敏感性及准确性均较高,临床应用广泛。
需注意,因肠气干扰等影响,超声检查对近端髂静脉的评估并不敏感和准确。
初次超声检查结果阴性或不确定,但临床上仍怀疑DVT或症状不稳定患者,要及时汇报医生,再行超声扫描,必要时采取其他成像方法,如计算机断层扫描血管造影(CTA)、磁共振静脉成像等。
静脉造影是DVT诊断的“金标准”,CTA是确诊PTE的首选检查方法和“金标准”。
其他评估,检验评估d-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,可用于筛查急性VTE。
但在肿瘤、手术、创伤和妊娠等状态下,d-二聚体也会升高,由于d-二聚体敏感性较高,特异性不强,因此不能用于确诊VTE。
但若患者d-二聚体进行性升高,则高度怀疑VTE,应进一步进行影像学检查;
若患者无VTE相应表现,d-二聚体检测呈阴性,可排除不稳定或活动期VTE。
其他评估,预防护理,在无禁忌情况下,所有住院患者均应采取VTE基础预防措施。
Caprini血栓风险评估为低危(12分)时,建议予机械预防;
评估为中危(34分)时,建议予药物预防和(或)机械预防;
评估为高危(5分)时,建议予药物预防联合机械预防;
在使用药物预防前需评估出血风险,如存在出血风险,应采取机械预防,血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失,立即加用药物预防。
预防策略,早期活动鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼,指导踝泵运动,以促进静脉回流。
患者卧床活动期间,应注意床栏的使用,防止坠床。
根据患者恢复情况建议尽早下床活动。
PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。
避免脱水在患者病情允许下,予以患者适度补液,保证患者足够的水化,避免血液浓缩,建议患者饮水15002500ml/d。
其他措施做好患者的健康宣教,向患者讲解血栓预防相关知识,指导患者养成科学合理的饮食习惯,建议患者改善生活方式,如戒烟限酒、控制血糖及血脂等。
基础预防,抗血栓袜(AES)
(1)原理:
AES预防VTE的原理是在脚踝部位建立最高支撑压力,顺着腿部向上压力逐渐递减,以促进下肢静脉血液回流,减少血流淤滞。
(2)适应证与禁忌证:
AES适用人群包括长时间卧床或静坐者、孕妇、术后下肢制动者等。
穿着前,应先判断患者是否存在潜在禁忌,如严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎致无法穿着AES,严重的下肢动脉疾病等。
机械预防,抗血栓袜(AES)(3)使用注意事项:
应用AES时,应根据医生判断和患者偏好选择合适的长度(大腿型或膝下型),并按说明书测量腿围。
膝下型AES测量部位分别为踝部最小周长处、小腿最大周长处,大腿型AES尺寸确定除需测量以上两个部位外,还应增加测量腹股沟中央部位向下5cm部位周长。
同时,在使用前由经过培训的医护人员演示方法,并评估患者是否有穿脱的能力或是否有家属/长期主要照顾者帮助,确保患者或家属/长期主要照顾者已掌握正确穿脱步骤和清洗方法。
在AES使用期间,建议患者白天、晚间和夜间均穿着,直到患者活动量不再明显减少或恢复到疾病前活动水平,但应每天至少脱下一次以评估患者下肢皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动情况以及肢体有无疼痛、麻木等。
保持腿部清洁,确保AES平整,避免袜身下卷。
如出现皮肤损伤,及时评估损伤部位和严重程度,做好记录并告知医生,视情况停止使用。
若患者穿着后腿部肿胀,在排除VTE后,需重新测量腿部周长,以配置合适尺寸的AES。
不推荐缺血性卒中患者穿着AES预防VTE。
机械预防,间歇充气加压(IPC)装置
(1)原理:
IPC是目前临床常用的VTE机械预防措施,其工作原理是利用间歇式机械充气的外力压迫下肢静脉,促进血液回流,从而起到预防VTE的作用。
IPC主要应用于长时间卧床者、术后下肢制动者、脑卒中患者等。
使用前首先评估患者有无潜在的使用禁忌,如疑似或确诊为急性期VTE(未实施去栓治疗),对腿套严重过敏,下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或开放性伤口,合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺血性疾病等。
机械预防,间歇充气加压(IPC)装置(3)使用注意事项:
在无使用禁忌的情况下,建议外科患者术后即刻使用IPC。
推荐采用便携式、可记录使用时间的机器,并尽可能在双腿实施。
腿套长度选择大腿型或膝下型均可,充气压力3540mmHg,约10s/min,建议每天使用18h(除非因其他操作需移除),一旦患者可以下地活动即可停止。
使用IPC时,应注意腿套上充气管保持在腿套外表面以避免器械相关性损伤,操作过程中注意患者保暖,防止体温过低。
协助患者正确使用设备并做好健康宣教。
如一侧肢体存在伤口等情况不宜应用,可在对侧肢体实施预防。
确保患者在行走前告知护士及时移除装置,以防绊倒或跌倒。
当多个患者使用同一设备时,必须采取适当的措施防止交叉感染。
如果是非一次性腿套,在使用后应采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面,是否浸泡消毒要依厂家说明书而定。
机械预防,足底静脉泵(VFP)VFP是一种模仿“生理性足泵”的、能有效预防DVT的空气脉冲物理治疗仪,其预防VTE的原理是通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底的方式,使肢体的静脉血获得类似行走状态下的脉冲性加速,从而大幅度提高血流速度。
VFP适应证及禁忌证同IPC。
VFP应用时,一般压力为130mmHg左右,使用时间为3060min/次,23次/d,或根据医嘱执行。
应用期间注意事项与IPC装置相似。
机械预防,经皮电刺激装置(TENS)TENS是指将电流脉冲通过电极施压于皮肤,产生神经动作电位,引起肌肉收缩。
TENS可增加下肢静脉血液流速和流量,减轻静脉淤滞,另外,肌肉收缩释放肌肉生长因子引起的抗炎作用也有助于预防DVT的发生。
但TENS并不是各大指南首推的机械预防方法,主要与TENS对皮肤刺激带来患者不适感有关。
使用期间,注意观察患者应用部位皮肤,若出现过敏、皮肤损伤等,应及时调整部位或停止使用。
机械预防,针对机械预防的健康教育医护人员应告知患者及家属/长期主要照顾者VTE的发生风险和后果及采取机械预防措施的必要性,指导正确应用机械预防措施,告知应用方法、持续时间及应用期间注意事项、可能出现的不良反应和应对方案。
机械预防,药物选择目前,临床应用的抗凝药物根据作用机制的不同,主要分为五大类:
凝血酶间接抑制剂,主要包括普通肝素和低分子肝素(LMWH);
凝血酶直接抑制剂,如阿加曲班;
维生素拮抗剂,主要为香豆素类,代表药物是华法林;
凝血因子Xa直接抑制剂,如直接口服抗凝药物(DOACs);
凝血因子Xa间接抑制剂,常用药物为磺达肝素。
药物预防,用药评估患者出血风险降低而血栓风险持续存在时,建议采用药物预防替代机械预防。
用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌,并对患者进行肾功能、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间的基线评估。
药物预防,针对药物预防的健康教育护士应告知患者及家属/长期主要照顾者遵医嘱按时服药,不随意调整药物剂量或停药,及时复查相关实验室检查结果,按要求(门诊)随访。
指导观察有无局部或全身出血倾向,清楚讲解潜在药物不良反应和与其他药物、食物之间的相互作用。
嘱患者避免磕碰,刷牙宜使用软毛牙刷。
若因其他疾病就医时,需要主动告知医护人员正在服用的抗凝药物。
药物预防,VTE预防相关护理文书要求,护理文书记录应反映VTE预防内容,包括VTE风险因素(可通过血栓风险评估表体现)及采取的预防措施;
机械/药物预防期间出现的不良反应及采取措施;
机械预防措施的应用和移除时间;
实施机械预防时患者皮肤评估结果;
药物预防管理(如药物名称、剂量、时间、途径、并发症等);
与VTE预防规范有任何差异的原因(如患者应采用机械/药物预防但实际未应用等情况);
对患者实施健康教育的内容等。
护理文书记录,VTE预防相关护理质量评价,医院应落实完善VTE护理预防体系,设置VTE防治护理专管部门/学组,各病区VTE护理管理专人负责(即设置病区护理联络员),以进一步开展院内VTE预防护理相关质量管理工作,主要包括:
制定全年VTE预防护理质量管理计划;
布置全年VTE预防相关护理督查内容;
组织各病区护士进行VTE相关培训和考核;
制作/更新VTE健康教育资料并全院发放;
统筹多学科VTE护理会诊;
协助开展VTE护理相关科学研究;
将VTE预防护理管理标准化,根据院内临床护理实践现状与需求制定并形成相关文件:
VTE预防护理操作流程和考评标准,VTE预防护理质量考评标准,VTE预防护理文书记录规范,突发VTE护理应急预案,VTE高危患者护理会诊记录单,VTE出院随访记录表,VTE防治不良反应记录单等。
质量管理内容,定期进行病区VTE护理质量自查及各病区VTE护理质量互查,完成院VTE护理质量指标(包括风险评估率、预防措施实施率、健康教育实施率等)考评并整理反馈,明确改善重点,以促进院内VTE有效预防和质量持续改进。
质量管理评价,VTE可防可控规范的VTE预防护理与管理是VTE预防的重要保障对降低VTE的发生率具有重要意义希望本共识的制定能为护理人员VTE预防护理实践提供指导与帮助,小结,
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