上半年病历质量分析总结与改进措施Word文档格式.docx
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糖尿病科
710
696
98.03%
14
1.97%
骨伤1科
377
374
99.20%
3
0.80%
骨伤2科
366
361
98.63%
5
1.37%
肛肠科
644
629
97.67%
15
2.33%
皮肤科
236
234
99.15%
2
0.85%
妇科
348
345
99.14%
0.86%
外科
132
129
97.73%
2.27%
儿科
100.00%
0.00%
针灸康复
713
694
97.34%
19
2.66%
急诊住院科
118
115
97.46%
2.54%
感染性疾病科
男科
4
合计
4555
4472
98.18%
83
1.82%
根据质控分析,我院病历质量总体较好,已经基本达到三甲复审要求,但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距,细节性问题较多,影响病案质量。
一、存在的主要病历缺陷情况:
(一)全院普遍存在问题:
1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范,编码空项未及时更正。
2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填,我院目前中药制剂仅以下六项,使用其中一项以上者应填是,否则填否。
①芪丹消渴胶囊;
②消炎止带合剂;
③消肿止痛洗剂;
④滴阴炎熏洗剂;
⑤止痒洗剂;
⑥霉阴净洗剂。
3.病案首页部分与病历中相同的信息,内容前后不一致,如:
籍贯、职业、婚姻、现住址、联系人等。
4.会诊记录中会诊日期漏写。
5.医师与护士相同内容书写不一致。
如:
入院时间、过敏药物、入院查生命体征、输血开始和结束时间等不一致。
6.住院证填写不全,包括:
(1)医师填写不全:
入院方式、入院情况、临时饮食等。
(2)住院处填写不全:
病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。
7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象,有用信息需要从大量文字中筛选。
如患者入院后第二、三天,病程记录应重点描述上级医师查房内容,根据回报的检查结果,结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析,对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评,若提出重要的诊疗手段需讲清缘由,对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。
8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象,即将三日内处理的医嘱和回报结果一次性记录,造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写,给上级医师质控带来隐患。
9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析,未手写分析。
要求:
1.病历资料作为司法证据之一,要求规范、真实,病历中客观信息应前后一致。
2.会诊记录要求:
普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成,急会诊在10分钟之内到达现场。
会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。
3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核,对各级医师查房记录提出具体要求,上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱,按规定及时正确记录、分析。
4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。
①入院记录中入院时间=体温单中入院时间;
②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征;
③病程记录输血开始和结束时间=护理输血记录单中输血开始和结束时间。
5.科室内查心电图,医师必须在心电图单中分析并签名。
(二)各科室存在问题:
1.病案首页缺陷情况分析。
病案首页不规范填写汇总表
科室
存在问题
针康科
妇科
外科
儿科
骨伤一科
骨伤二科
急诊科
感染科
国籍错漏
患者工作单位邮编未填
11
10
8
1
65
患者工作单位电话填写不规范
患者工作单位及地址填写不规范
41
33
51
44
9
90
54
25
29
398
身份证号漏填
过敏药物错漏
入院病情漏填
6
出院病房未填
患者联系电话未填
门诊诊断未填
确诊日期未填
出院病情错漏
损伤中毒外部因素错漏
血型错漏
危重错漏
抢救信息错漏
离院方式错填
20
22
63
总计
59
50
70
62
96
31
58
48
573
备注:
2018年病案首页检查力度加大,所有信息空项均进行统计,并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较,如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏,为本年度检查新增内容;
同时,6月起增加对填写信息合理性进行筛选,如“工作单位及地址”,如果“职业:
无”或明显为家庭地址的,也为错误填写;
病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。
上表因与上年度对比,仅做参考。
病案首页存在问题分析评价:
2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转,但很多错误仍重复出现。
从导出数据及病历质控看出,出现频次高且的问题如下:
(1)病案首页门诊诊断编码空项,原因为门诊填写不规范,入院后没有及时修正。
(2)国籍未填,经病案室质控人员到相关科室了解后,原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致,建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。
(3)相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾,科室内未做好规范及沟通;
如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写,应逐一核对统一,确保病案首页的上传准确性,为分值付费工作打好基础。
目前“离院方式”不规范填写明显减少。
要求:
(1)认真核对医疗信息,对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容,做到前后一致。
邮政编码要与相应地址一致。
(2)现住址应填写患者当前居住地址,因其为医院统计工作中重要参考依据,请各科室认真填写。
(3)门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。
(4)实施临床路径与病历内容一致,病案首页此项1,需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。
(5)“离院方式”填写根据实际情况,要与出院前一天病程保持一致。
(6)病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。
(7)自下月起,凡属于手术操作项目的治疗,均在病案首页中录入。
2.病案书写缺陷分析:
缺各级医师签名
缺各种病历内容
顺序错乱
填写错误
漏填漏报
病历书写内容错漏
诊断有误
化验单粘贴不规范
针灸康复科
7
57
36
26
骨一科
骨二科
18
21
91
24
75
23
296
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析,影响病历书写质量的主要原因如下:
(1)对病历的重要性缺乏认识。
缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重临床治疗,轻视病历书写的倾向,未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中,往往只记录病人症状,抄写检查结果,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用;
(2)责任心需要加强。
个别医务人员责任心不够强,询问病史不够详细,或遗漏主要病史,查体不认真;
在对病人诊治过程中,观察病情不够仔细等情况。
(3)知识面不广和经验不足。
知识面过于专科化,对判断本系统以外的疾病的症状、体征,往往经验不足,有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
(4)病历书写人缺乏基础训练。
病历书写人一般为低年资的年轻住院医生,由于
种原因,缺乏基础训练,对《病历书写规范》内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较
,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量。
(5)个别科室二级质控未完全发挥质控职能。
在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。
三、病历检查缺陷审核情况:
归纳起来缺陷:
1)、西医诊断依据缺症状描述,或描述过于简单,仅复述主诉,无具有鉴
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