心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例PPT文档格式.ppt
- 文档编号:14119056
- 上传时间:2022-10-18
- 格式:PPT
- 页数:70
- 大小:3.93MB
心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例PPT文档格式.ppt
《心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例PPT文档格式.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例PPT文档格式.ppt(70页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
患者既往有高血压30余年,最高收缩压为200mmHg,2010年诊断为慢性肾功能不全,曾进行透析治疗,否认糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史,无手术史。
用药史:
现服用硝苯地平控释片(拜新同)等控制血压,血压控制欠佳。
过敏史:
无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:
出生于当地无疫区接触史。
无地方病流行区居住史。
无传染病接触史。
无烟嗜好。
无酒嗜好。
无粉尘接触史。
家族史:
家人均健在,否认患遗传病、传染病和同类疾病史。
病史介绍,查体:
体温36.5脉搏85次/分呼吸20次/分血压158/76mmHg,神志清楚,急性面容,表情痛苦,颈软,颈动脉区未闻及杂音,双侧呼吸音粗,双下肺可闻及干湿性啰音,心界不大,心率为85次/分,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音及额外心音,腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。
双下肢无水肿,足背动脉搏动稍弱,生理反射存在,病理反射未引出。
病史介绍,辅助检查:
入科心电图提示大致正常心电图入院诊断:
1冠心病1.1急性冠脉综合征1.2陈旧性心肌梗死1.3右冠支架植入术后1.4心功能III级2高血压3级(很高危组)3慢性肾功能不全(CKD2期)4腹主动脉瘤,病史介绍,CCr=15.14ml/min,属于慢性肾功能不全IV期,接近肾衰竭临界值。
实验室检查,心脏超声:
左房、左室稍大,左室假腱索;
左室下壁(基底段及中间段)室壁变薄,搏幅减低;
主动脉瓣硬化、退变,CDFI示:
主动脉瓣反流:
0.8ml;
左室收缩功能正常(EF%=68%)(正常值54%-80%)舒张功能减低(二尖瓣下舒张期血流峰值比E/A1,TVI检测二尖瓣环舒张期峰值比Ea/Aa1)。
辅助检查,颈部血管超声:
双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成(均为混合斑,右侧颈总动脉窦区狭窄率约60%-70%);
双侧颈内动脉粥样斑块形成(均为混合斑,狭窄率均约55%-70%)。
胸腹放射:
主动脉粥样硬化,双肺未见明显异常。
辅助检查,12,初始药物治疗,13,初始药物治疗,CCr的变化趋势图,CCr:
15,本患者的CCr从入院起基本持续走低,最高为15.15ml/min,最低仅为10.73ml/min,属于肾衰竭。
BUN的变化趋势图,本患者的BUN从入院起先波动再走低,最高为14.5mmol/L,最低为8.6mmol/L,正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol/L。
各种肾实质性病变,如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。
BUN21.4mmolL(60mgdl)即为尿毒症诊断指标之一。
BUN:
7.1,用药调整方案,17,用药调整方案,18,用药调整方案,出院带药,疾病的诊断(病因、分期、分级、分层),伴随临床状况药物治疗原则用药方案存在的问题用药监护计划,病例分析,传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时,由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要,而出现的临床综合症。
表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。
什么是心衰,限制患者日常生活能力,心衰会有什么感觉,发生部位:
左心衰、右心衰、全心衰发展速度:
急性心衰、慢性心衰功能:
收缩功能不全、舒张功能不全,心衰的分类,主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难(劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿)咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状:
早期夜尿多,晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大,舒张期奔马律肺底湿啰音,可有哮鸣音和干啰音,心衰的症状、体征左心衰,体循环淤血为主的症状。
凹陷性水肿(踝、四肢、全身),体重增加胸、腹水胃肠道(食欲差、腹胀、腹痛、便秘)肾脏(夜尿多、蛋白尿)肝淤血(肝肿大、心源性肝硬化)肝颈静脉反流征,心衰的症状、体征右心衰,具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。
心衰的症状、体征全心衰,I级:
病人患有心脏病但体力活动不受限制。
级:
心脏病病人体力活动轻度受限。
心脏病病人体力活动明显受限。
IV级:
心脏病病人不能从事任何活动。
休息时亦有症状,体力活动后加重。
心功能分级(NYHA,1928),药物治疗原则,强心利尿扩血管改善心衰症状,但不能改善预后,从改善血流动力学角度,初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活;
其长期、慢性激活促进心室重构,加重心肌损伤和心功能恶化,又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。
对心衰的新认识,因而,CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱,还应有干预神经内分泌的作用,从而减轻心肌损害,延缓CHF的进展。
ACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂,对心衰的新认识,抑制RAS系统的药物:
ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物:
受体阻滞剂强心药:
洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药:
噻嗪类、袢利尿剂扩血管药:
硝普钠或硝酸甘油,目前用于治疗心衰的药物,慢性心衰的用药步骤,第一步应用利尿剂只要存在液体潴留,利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI、-blocker效果差,不安全,用药步骤,第二步心衰稳定后,尽早加用ACEI/-blocker孰先孰后并不重要,关键在于尽早应用原因:
CIBISIII试验-blocker是目前唯一一类能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先,用药步骤,第三步ACEI/-blocker联合第四步再加用地高辛/螺内酯可酌情选择2005年ACC/AHA心衰指南建议:
心功能II级地高辛心功能III、IV级螺内酯,用药步骤,第五步可能需要加用地高辛和螺内酯,并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多,须严密观察,用药步骤,一直在用瑞舒伐他汀,对肾功影响较大用药的种类过多,对肾脏伤害较大重复用药,奥美拉唑口服与注射液并用,用药方案存在的问题,监测血压,降血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能每天监测液体的出入量注意是否有消化道出血(黑便)监测地高辛血药浓度,用药监护计划,托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗的比较?
思考问题一,参考文献:
陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,2011,第17版.,通过增加尿量减少机体水钠潴留,降低心脏前负荷,扩张肺血容量而降低心脏后负荷,并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。
抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合,避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,降低醛固酮活性作用,这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂,作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管,抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收,使尿中钠、氯和水的排泄增加,发挥利尿作用。
抑制前列腺素分解酶活性,增加血浆中PGE2、PGI2浓度,因而具有扩血管作用,增加肾皮质深部的血流量,预防急性肾衰竭,保护残余肾功能。
托拉塞米作用机制,
(1)促进肾远曲小管对Na+、水重吸收,加重水钠潴留促使K分泌增加;
(2)促使心肌释放去甲肾上腺素,阻断心肌对儿茶酚胺摄取,加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。
参考文献:
张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药杂志,2006,15(20):
1787-1788.,拮抗醛固酮作用,参考文献:
李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):
267-269.,与呋塞米的比较,利尿剂是成功治疗心衰的基石利尿剂是减轻心衰症状最快的药物治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能,参考文献:
刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):
319-320.,利尿剂在抗心衰治疗中的地位,结论:
托拉塞米可改善血流动力学参数,中、长期应用可改善患者心功能(P0.05),文献:
陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):
1269-1270.,方法:
心功能IIIV级患者数80例,随机两组,剂量10-20mg/d,连续2周,观察心衰患者血液流变学参数,托拉塞米可有效改善血流动力学参数,方法:
IIIIV级心衰患者86例随机2组,T=20mg/d,F=40mg/d,疗程7天。
结论:
泽通利尿强度优于呋塞米,通过利尿迅速降低心室负荷,使室壁张力减低,减少BNP分泌,心功能改善更快(P0.05)。
马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011,9(7):
1067-1067.,托拉塞米治疗心衰的临床观察,方法:
级心衰患者,T=10mg/d、n=788,F=40mg/d、n=527;
疗程12月,结论:
托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米,JuanCosn.Torasemideinchronicheartfailure:
resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002):
507513.,Torasemideinchronicheartfailure:
resultsoftheTORICstudy,方法:
水肿患儿124例随机2组,T、F=0.5mg/Kg,疗程7d,尿量、尿酸、血钾,参考文献:
李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):
520-521.,结论:
泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P0.05),托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察,参考文献:
泽通利尿的同时对血钾影响小,低钾发生率明显较呋塞米低(P0.05),方法:
水肿患儿124例随机2组,T、F=0.5mg/Kg,疗程7d,尿量、尿酸、血钾,托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察,结论:
泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米,显著延缓水肿复发时间,降低患者住院费用(P0.05)。
方法:
级心衰患者60例随机2组,T=20mg/d,F=40mg/d,疗程4周,参考文献:
高英.托拉塞米院外维持治疗慢性心力衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):
683-684.,托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于呋塞米,方法:
健康受试者60例,随机4组,托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg,分段收集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。
托拉塞米在10m
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 心衰 药物 治疗 临床 药师 病例 分析