XX开医院病假证明Word下载.docx
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循环系统症状口:
口1.心悸口2.活动后气促口3.咯血口4.下肢水肿口5.心前区痛
口6.高血压口7.晕厥
消化系统症状口:
口1.食欲减退口2.反酸口3.暖气口4.恶心口5.呕吐口6.胃痛
口7.腹痛口8.便秘口9.腹泻口l0.11区血口11.黑粪口12.便血
口13.黄疸
泌尿系统症状口:
口1.腰痛口2.尿频口3.尿急口4.尿痛口5.排尿困难
口6.血尿口7.尿量异常口8.夜尿增多口9.面部水肿
造血系统症状口:
口1.乏力口2.头昏口3.眼花口4.耳鸣口5.齿龈出血
口6.鼻出血口7.皮下出血
内分泌代谢症状口:
口1.食欲亢进口2.食欲减退口3.怕热口4.怕冷口5.多饮口6.多尿口7.显著肥胖口8.明显消瘦口9.毛发增多口10.毛发脱落口11.色素沉着
口12.性功能改变
神经精神症状口:
口1.头昏口2.头痛口3.眩晕口4.记忆力减退口5.视力障碍口6.失眠
口7.嗜睡口8.昏厥口9.意识障碍口10.抽搐口11.瘫痪
口12.感觉异常
生殖系统症状口:
运动系统症状口:
口1.游走性关节痛口2.关节痛口3.关节红肿口4.关节变形口5.肌肉痛
口6.肌肉萎缩
传染病史口:
口1.伤寒口2.痢疾口3.病毒性肝炎口4.疟疾口5.血吸虫病
口6.流行性出血热口7.钩端螺旋体病口8.其他
其他
预防接种史口:
1.无2.有3.不详
预防接种药品
手术外伤史:
手术口:
1.无2.有手术名称及时间
外伤口:
1.无2.有外伤情况及时间
输血史口:
口:
1.全血2.血浆3.成分输血
血型输血时间表输血反应口:
药物过敏史口:
过敏药品名称
临床表现
个人史:
经常居留地地方病地区居住史
吸烟史口:
1.无2.有平均支/日,时间年
戒烟口:
1.无2.有时间
饮酒史口:
1.无2.有平均两/日,时间年
戒酒口:
毒品接触史口:
1.无2.有毒品名称时间表
婚育史:
结婚年龄岁妊娠次产次
1.自然生产口次2.手术产口次3.自然流产口次
4.人工流产口次5.早产口次6.死产口次
配偶健康情况口:
1.良2.差
月经史:
初潮年龄岁经期天末次月经:
年月日
周期天绝经时间:
经量口:
1.少2.正常3.多痛经口:
经期不规则口:
家族史:
(注意与患者现病情有关的遗传病及传染性疾病)
父:
健在患病名称已故,死因
母:
其他:
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名时间:
体格检查
生命体征:
体温℃脉搏次/分口(1.规则2.不规则)
呼吸次/分(□1.规则2.不规则)血压/mmHg
一般状况:
发育口:
1.正常2.不良3:
超常
营养口:
1.良好2.中等3.不良4.恶病质
表情口:
1.自如2.其他检查合作口:
1.是2.否
体型口:
1.无力型2.正力型3.超力型
步态口:
1.正常2.不正常
体位口:
1.自动体位2.被动体位3.强迫体位
神志口:
1.清楚2.嗜睡3.模糊4.昏睡5.浅昏迷6.中度昏迷7.深昏迷8.谵妄
皮肤、黏膜:
色泽口:
1.正常2.苍白3.潮红4.发绀5.黄疸6.色素沉着
皮疹类型及分布:
皮下出血类型及分布:
水肿部位及程度:
肝掌口:
蜘蛛痣口:
1.无2.有部位
淋巴结:
浅表淋巴结肿大口:
1.无2.有描述
头部:
头颅大小口:
1.正常2.异常
形态口:
1.正常2.畸形(描述)
头发分布口:
1.正常2.异常描述其他
眼:
突眼眼睑结膜巩膜角膜
瞳孔口:
1.等圆等大2.不等(左mm,右mm)
瞳孔对光反射口:
1.正常2.迟钝(左右)3.消失
耳:
耳郭口:
1.正常2.畸形3.其他:
(左右)其他
外耳道分泌物口:
1.无2.有(左右性质
乳突压痛口:
1.无2.有(左右)
听力障碍口:
鼻:
鼻翼扇动口:
分泌物口:
1.无2.有性状
鼻窦压痛口:
口腔:
唇黏膜舌
齿列口:
1.正常2.缺齿3.龋齿
齿龈口:
扁桃体:
咽:
声音
颈部:
颈项强直口:
1.无2.有下颌距胸骨横指
颈动脉口:
1.搏动正常2.搏动增强3.搏动减弱
颈动然杂音口:
颈静脉口:
1.正常2.充盈3.怒张
肝颈静脉回流征口:
1.阴性2.阳性
气管口:
1.正中2.偏移(向左向右)
甲状腺口:
1.正常2.肿大描述
血管杂音口:
1.无2.肿大描述
胸部:
胸廓口:
1.正常2.桶状胸3.膨隆4.凹陷(左)
右心前区)
乳-房口:
1.正常2.异常胸骨叩痛口:
肺:
视诊:
呼吸运动口:
触诊:
语颤口:
胸膜摩擦感口:
皮下捻发感口:
1.无2.有部位:
叩诊□:
1.正常清音2.过清音及部位
3.实音及部位4.浊音及部位
5.鼓音及部位
肺下界□:
1.正常2.异常(左右)
锁骨中线:
右肋间,左肋间
腋中线:
肩胛线:
肺下界移动度:
右厘米,左厘米
听诊:
呼吸音□:
1.正常2.异常部位
啰音□:
语音传导□:
1.正常2.有描述
胸膜摩擦音□:
心:
心尖搏动□:
1.正常2.未见3.增强4.弥散
剑突下搏动□:
心尖搏动位置□:
1.正常2.移位(距锁骨中线□:
1.厘米2.外厘米)
1.正常2.抬举性3.负性搏动
震颤□:
1.无2.有部位时期
心包摩擦感□:
叩诊:
相对浊音界□:
1.正常2.缩小3.消失4.扩大(左右)
右(cm)前正中线左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
V
(前正中线距锁骨中线厘米)
心率——次/分心律口:
1.整齐2.不齐
心音口:
附加心音口:
1.无2.S33.S44.开瓣音
P2A2心包摩擦音□:
杂音口:
部位时期性质强度传导
周围血管征口:
1.无2.有:
口1.大血管枪击音口2.Duroziez口3.双重杂音口4.毛细血管搏动
其他口:
□5.奇脉口6.交替脉口7.水冲脉口8.脉搏短绌
腹部:
外形口:
1.正常2.膨隆3.舟状腹4.蛙腹
胃型口:
肠型口:
腹壁静脉曲张口:
1.无2.有(方向)
手术瘢痕口:
1.无2.有(描述)
触诊口:
1.全腹柔软2.腹肌紧张部位
压痛口:
反跳痛口:
肝:
胆囊:
Murphy征
脾:
肾:
腹部包块:
肝浊音界口:
1.存夸2.缩小3.消失
肝上界:
位于右锁骨中线肋间
移动性浊音口:
1.阴性2.阳性腹水度
肠鸣音口:
1.正常2.亢进3.减弱4.消失
气过水声口:
直肠肛-门口:
1.未查2.正常3.异常
外生殖器口:
脊柱口:
1.正常2.畸形(凸)3.压痛(部位)
四肢口:
1.正常2.关节红肿(部位)
3.关节强直(部位)4.杵状指趾5.肌肉萎缩
神经系统口:
l.正常2.异常
门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果):
病史小结:
初步诊断:
记录医师签名:
审阅医师签名:
病程记录
主要记录病人在住院期间的病情变化,诊疗经过及其转归。
(一)首次病程记录
1.对主要病史进行系统归纳、。
2.记录重要的阳性体征与有鉴别意义的阴性体征。
3.提出初步的诊断并拟定下一步诊疗计划。
(二)一般病程记录
1.记录内容
(1)患者原有症状的变化,新症状的出现(包括对特殊检查和治疗后的变化)。
(2)患者的生命体征及各种体征的消长。
(3)上级医师查房意见及各种会诊意见、结论。
(4)化验及特殊检查结果的分析判断。
(5)更改医嘱的理由。
(6)特殊诊疗(胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、直肠镜检等)操作的经过、体会。
(7)修改、更正、补充诊断并阐述其理由。
(8)与家属及单位领导交待病隋及其对医疗工作的意见和要求。
(9)对疾病可能发生的情况进行分析和预测。
(10)住院在1个月以上的患者应有阶段小结。
2.注意事项,
(1)每次记录均应标明记录时间。
(2)不应空格、空行和涂改。
(3)简明、扼要,重点突出,层次清晰,反映患者真实情况及病情变化。
(4)首次病程记录应立即完成。
(5)慢性病及疾病的恢复期应3天记录1次。
(6)一般患者天天记录。
(7)危重患者随时记录。
(8)最后一次病程记录应记明出院及死亡时的情况。
(三)交(接)班小结
于交-班前(接-班后)分别由交(接)班者完成。
1.一般项目、入院日期、住院天数。
2.摘录本次住院的症状、阳性体征及有鉴别意义的阴性体征和有诊断意义的辅助检查。
3.入院诊断。
4.住院经过,总结本次住院过程中主要的治疗方法及疗效,交-班时的主要病情和诊断。
5.存在的问题及今后的建议(或计划)。
(四)阶段小结
住院1个月的患者,要进行阶段小结,以对患者进行回顾性分析,总结经验,发现问题,进一步完善诊疗措施。
书写内容同于交-班小结。
(五)出院记录
出院记录是患者住院的扼要小结。
1.一般项目。
2.入院时的情况及诊断。
3.住院经过。
4.主要的检查与诊断经过。
5.主要的治疗方法及疗效。
6.出院时的情况及诊断。
7.注意事项(药物的疗程及用法,特殊反应迹象及对策,复诊及随诊的要求)。
(六)死亡记录
死
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