麻醉苏醒期急性肺水肿一例-余旸PPT格式课件下载.ppt
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考虑为急性肺水肿急性肺水肿1.1.纠正水电解质酸碱失衡,注意补钾纠正水电解质酸碱失衡,注意补钾2.2.予以速尿利尿,硝酸甘油扩血管,西地兰予以速尿利尿,硝酸甘油扩血管,西地兰0.4mg0.4mg静静注,间隔注,间隔44小时小时11次。
心率小于次。
心率小于100100次次/分之后可不分之后可不用用3.3.若心率小于若心率小于100100次次/分仍有症状可予以多巴胺静脉分仍有症状可予以多巴胺静脉泵注泵注4.4.患者病情稳定后行心脏彩超及冠脉患者病情稳定后行心脏彩超及冠脉CTACTA检查检查5.5.11小时后急查心肌酶学,肌钙蛋白,小时后急查心肌酶学,肌钙蛋白,BMP,BMP,电解质电解质病例汇报病例汇报患者分两次静注速尿患者分两次静注速尿40mg40mg,给予西地兰,给予西地兰0.2mg0.2mg、地塞米松地塞米松10mg10mg静注一次,同时微量泵泵注硝酸静注一次,同时微量泵泵注硝酸甘油,患者取半坐位面罩吸氧,甘油,患者取半坐位面罩吸氧,一一小时后患者小时后患者症状缓解,粉红泡沫痰量明显减少,能保持平症状缓解,粉红泡沫痰量明显减少,能保持平卧位,在此期间患者血氧饱和度维持在卧位,在此期间患者血氧饱和度维持在95%95%左左右,心率在右,心率在110110次次/分左右,血压在分左右,血压在110120/7080mmHg110120/7080mmHg。
患者病情稳定后送至超声科急查心脏超声,未患者病情稳定后送至超声科急查心脏超声,未见明显结构异常,心功能良好。
见明显结构异常,心功能良好。
病例汇报病例汇报查心肌酶学均在正常范围内,动脉血气分析结查心肌酶学均在正常范围内,动脉血气分析结果尚可,电解质果尚可,电解质KK离子离子3.2mmol/L3.2mmol/L。
约约半半小时后患者咳嗽明显减轻,痰量减少转变小时后患者咳嗽明显减轻,痰量减少转变为白色黏痰,听诊双肺湿罗音为白色黏痰,听诊双肺湿罗音明显明显减少,心率减少,心率减慢,自诉呼吸通畅,氧饱和度上升至减慢,自诉呼吸通畅,氧饱和度上升至100%100%,硝酸甘油泵注逐渐停用。
硝酸甘油泵注逐渐停用。
再次询问患者无冠心病,瓣膜病,支气管扩张再次询问患者无冠心病,瓣膜病,支气管扩张等心肺疾病史。
等心肺疾病史。
患者带氧气袋安全送回病房。
问题问题1.1.患者麻醉苏醒期为什么会发生急性肺水肿?
患者麻醉苏醒期为什么会发生急性肺水肿?
2.2.遇到此情况该如何处理?
遇到此情况该如何处理?
3.3.如何预防围术期急性肺水肿的发生?
如何预防围术期急性肺水肿的发生?
负压性肺水肿负压性肺水肿负压性肺水肿负压性肺水肿(negativepressurepulmonarynegativepressurepulmonaryedemaedema,NPPENPPE)是一种因急性上呼吸道梗阻,是一种因急性上呼吸道梗阻,试图用力吸气所产生的胸腔内和(或)跨肺负试图用力吸气所产生的胸腔内和(或)跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤,并于梗压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤,并于梗阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。
不少人阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。
不少人认为认为NPPENPPE是一种麻醉并发症,甚至是致命性的,是一种麻醉并发症,甚至是致命性的,往往不易被麻醉医生识别和诊断,应引起临床往往不易被麻醉医生识别和诊断,应引起临床高度重视。
高度重视。
负压性肺水肿负压性肺水肿术后急性肺水肿是一种无法预测却危险的术后急性肺水肿是一种无法预测却危险的并发症,故第一时间作出正确诊断,患者预并发症,故第一时间作出正确诊断,患者预后良好且治疗管理简单后良好且治疗管理简单,而延迟诊断则可使,而延迟诊断则可使NPPENPPE的病死率升至的病死率升至11%11%40%40%。
负压性肺水肿负压性肺水肿NPPENPPE的诊断主要基于患者有上呼吸道梗的诊断主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史,梗阻解除后数分钟或数小阻的病史,梗阻解除后数分钟或数小时内突时内突然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸然发生呼吸困难、呼吸增快、缺氧、高碳酸血症,气道内出现粉红色泡沫样分泌物血症,气道内出现粉红色泡沫样分泌物;
典型典型XX线胸片示双侧弥漫性肺泡和间质浸润征,而线胸片示双侧弥漫性肺泡和间质浸润征,而心胸比却正常。
另外,心胸比却正常。
另外,NPPENPPE可迅速发生,迅可迅速发生,迅速消散,其临床表现和速消散,其临床表现和XX线表现可在线表现可在1224h1224h改改善善负压性肺水肿负压性肺水肿发病机制:
发病机制:
1.1.患者用力吸气,导致胸腔内负压的绝对值增大,可达患者用力吸气,导致胸腔内负压的绝对值增大,可达-50-50cmH2OcmH2O,且几乎可全部传导至血管周围间隙,因此导致血,且几乎可全部传导至血管周围间隙,因此导致血管内液体向肺组织转移。
管内液体向肺组织转移。
2.2.上呼吸道梗阻时,引起患者缺氧、儿茶酚胺大量释放,使上呼吸道梗阻时,引起患者缺氧、儿茶酚胺大量释放,使体、肺循环血管收缩、左右室后负荷增加,肺毛细血管通体、肺循环血管收缩、左右室后负荷增加,肺毛细血管通透性也增加透性也增加;
同时吸气负压导致回心血量增加,两种因素同时吸气负压导致回心血量增加,两种因素相加促发肺水肿的产生。
相加促发肺水肿的产生。
3.3.胸腔内跨肺负压的绝对值增大可导致肺泡毛细血管膜应胸腔内跨肺负压的绝对值增大可导致肺泡毛细血管膜应力衰竭,其特征是毛细血管内皮屏障断裂、肺泡上皮屏障力衰竭,其特征是毛细血管内皮屏障断裂、肺泡上皮屏障断裂,甚至基底膜断裂。
轻者出现血管内液渗出,重者使断裂,甚至基底膜断裂。
轻者出现血管内液渗出,重者使得红细胞漏入肺泡,引起明显的肺或支气管出血。
得红细胞漏入肺泡,引起明显的肺或支气管出血。
负压性肺水肿负压性肺水肿发病机制:
NPPENPPE的发生是多种因素共同作用的结果,的发生是多种因素共同作用的结果,但最根本的病理、生理改变是胸膜腔内极度负压,直但最根本的病理、生理改变是胸膜腔内极度负压,直接促使肺毛细血管内的液体向肺间质转移,使肺间质接促使肺毛细血管内的液体向肺间质转移,使肺间质液体增多。
上呼吸道梗阻后,患者用力吸气对抗梗阻,液体增多。
上呼吸道梗阻后,患者用力吸气对抗梗阻,胸腔胸腔内内负压增加,肺泡间质的负压可随之增加为负压增加,肺泡间质的负压可随之增加为50cmH2O50cmH2O,是平静呼吸时的是平静呼吸时的1010倍倍(正常参考值正常参考值3310cmH2O)10cmH2O)。
年轻健壮的男性患者呼吸肌发达,深呼吸时可产生较年轻健壮的男性患者呼吸肌发达,深呼吸时可产生较大的胸腔内负压,故上呼吸道梗阻后更易导致大的胸腔内负压,故上呼吸道梗阻后更易导致NPPENPPE。
负压性肺水肿负压性肺水肿发病率:
发病率:
上呼吸道梗阻与肺水肿发生的关系早在上呼吸道梗阻与肺水肿发生的关系早在19271927年就为人们所描述,但直到年就为人们所描述,但直到19771977年才报年才报道了第道了第11例临床病例。
围麻醉期例临床病例。
围麻醉期NPPENPPE的发病的发病率国内报道为率国内报道为0.01%0.01%0.05%0.05%,国外报道为,国外报道为0.05%0.05%0.10%0.10%,但实际发生率较一般记录,但实际发生率较一般记录稍高稍高负压性肺水肿负压性肺水肿鉴别诊断:
鉴别诊断:
l心源性肺水肿心源性肺水肿有新发的左心功能不全,诱发因素包括急有新发的左心功能不全,诱发因素包括急性心性心肌缺血、心肌梗死和肌缺血、心肌梗死和(或或)严重心律失常,诊断需超声心动图检查证实严重心律失常,诊断需超声心动图检查证实l变态反应引起的肺水肿变态反应引起的肺水肿患者暴露于已知或未知过敏原之中,患者暴露于已知或未知过敏原之中,突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断l神经源性肺水肿神经源性肺水肿通常发生在病情严重的脑损伤患者,如蛛网膜通常发生在病情严重的脑损伤患者,如蛛网膜下腔出血、中风、癫痫持续状态、外伤或颅内占位性病变等下腔出血、中风、癫痫持续状态、外伤或颅内占位性病变等l急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿l液体超负荷引起的肺水肿液体超负荷引起的肺水肿负压性肺水肿负压性肺水肿误诊原因:
误诊原因:
临床医生对临床医生对NPPENPPE病理、生理改变及临床表现、诊治原则病理、生理改变及临床表现、诊治原则认识不足,是造成误漏诊的最主要原因。
认识不足,是造成误漏诊的最主要原因。
惯性思维惯性思维,先入为主,诊断没有整体观念,只注意局部症先入为主,诊断没有整体观念,只注意局部症状状、体征,患者有心血管疾病就诊断为心源性肺水肿,插体征,患者有心血管疾病就诊断为心源性肺水肿,插管时见喉咽有少许分泌物就诊断为吸入性肺水肿。
管时见喉咽有少许分泌物就诊断为吸入性肺水肿。
NPPENPPE临床表现不典型,有研究报道临床表现不典型,有研究报道XX线胸片显示肺水肿线胸片显示肺水肿患者中患者中29%29%无明显临床症状无明显临床症状。
肺水肿发生、发展过程分为肺水肿发生、发展过程分为肺间质水肿和肺泡水肿,肺间质水肿一般不伴有粉红色泡肺间质水肿和肺泡水肿,肺间质水肿一般不伴有粉红色泡沫痰,主要表现为低氧血症沫痰,主要表现为低氧血症。
负压性肺水肿负压性肺水肿治疗措施治疗措施:
NPPENPPE通常不需要特殊的药物治疗通常不需要特殊的药物治疗,重点在于:
,重点在于:
保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气改善通气纠正缺氧纠正缺氧维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定u使用利尿剂和限制液
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