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30s二次大战:
战伤急性失血休克死亡战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰死亡50s朝鲜战争:
战伤急性失血输血休克复苏后少尿急性肾衰透析病情稳定1-2dARDS死亡60s越南战争:
战伤急性失血输血急性肾衰透析病情稳定1-2dARDS呼吸机应用病人存活延长肺外器官相继损伤衰竭死亡多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后,病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂手术成功病情隐定后不久相继出现肾功衰竭,全身性感染,心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭90死亡(称为序贯性系统衰竭)。
由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。
多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)。
80sMOF和MSOF是医学研究的热门课题,认识不断深入,但临床应用效果并不理想。
1991年8月美国正式提出两个新名词。
提议替代原来的MOF和MOSF,得到国际上认可。
多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景基于以上共识,美国医师协会提出两个新术语全身炎症反应综合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome)-SIRS多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)-MODS多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景以往观点曾认为损伤多系统器官衰竭(MSOF)感染脓毒症多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景而现代观点认为损伤多器官功能障综合征(MODS)应激反应全身炎症反应综合征(SIRS)鉴于多系统器官衰竭(MSOF)过分强调器官衰竭标准使诊断偏晚,不利于衰竭前的早期预警和治疗。
将MSOF改名为MODS,既包括某些器官完全衰竭,也包括在SIRS基础上出现2个以上器官功能不断恶化并超出正常值,以强调其动态性和病变的可逆性。
多器官功能障碍综合征(MODS)历史背景国外统计3700例外伤患者,SIRS发生率高达68%,以外科ICU患者发生率最高,总病死率为7%。
国外另一报告1101例患者,进入ICU时,52%伴有SIRS,其病死率达26.5%。
多器官功能障碍综合征(MODS)发生率国内报告230例ICU患者,SIRS发生率为71.3%,病死率为18.9%。
其中非感染性SIRS占69.5%,感染性SIRS(脓毒症及脓毒性休克)占30.5%,病死率分别为11.4%和36.0%。
非感染性SIRS的MODS发生率为22.8%,感染者为68.0%,病死率则分别为50.0%和53.0%。
多器官功能障碍综合征(MODS)发生率在危重患者中SIRS相当常见非感染性和感染性疾病均可引起SIRS但感染者更易发展到MODS及时诊治感染十分重要无论有无感染,一旦发生MODS,病死率高达50%以上结果提示多器官功能障碍综合征(MODS)发生率尽早进行干预非常关键1.创伤、烧伤或大手术等致组织严重损伤或失血、失液;
2.各部位感染性病变造成严重脓毒症;
3.各种原因的休克;
多器官功能障碍综合征(MODS)病因4.心跳呼吸骤停经复苏后;
5.出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复苏后等;
6.输血、输液、用药或呼吸机应用失误;
多器官功能障碍综合征(MODS)病因7.原有某些疾病,如冠心病、肝硬化、慢性肾病等;
8.免疫功能低下,如糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂等;
9.其他,.多器官功能障碍综合征(MODS)病因多器官功能障碍综合征(MODS)病因复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常年龄35岁嗜酒创伤严重评分(ISS)25营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病应用糖皮质激素恶性肿瘤大量反复输血高危因素感染因素和非感染因素都可引发SIRS,其本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。
炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应,但若过分强烈,即炎症细胞过度激活、炎症介质过量释放而内源性拮抗剂不足时,机体炎症反应便可能失控而具有破坏性。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制机体遭受第一次打击后喘息未定又遭受第二次打击超量释放各种炎症介质和促炎细胞因子已处于一触即发的免疫内皮系统便会引起“瀑布样效应”创伤、大手术、休克严重感染内毒素血症肠道细菌易位MODS多器官功能障碍综合征(MODS)机制这时,病情已经不依赖于细菌或毒素的持续存在而继续发展,机体的反应性已成为决定因素。
因此,当临床上发现患者脓毒症状(可具有或不具有细菌感染的证据)日趋加重时,首先应想到的是患者机体反应更加强烈,而不一定是感染加重。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制缺血-再灌注损伤假说微循环障碍假说炎症失控假说胃肠道细菌易位假说两次打击或双相预激假说应激基因假说多器官功能障碍综合征(MODS)机制缺血-再灌注损伤假说当心肺复苏、休克控制时,血流动力学改善,但血液对器官产生“再灌注”,产生大量氧自由基(02-)。
“再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为尿酸,生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。
血管内皮细胞(EC)凝血因子、炎症介质、多形核白细胞(PMN)粘附连锁反应微循环障碍和实质器官损伤。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制微循环障碍假说微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成,组织缺氧能量代谢障碍,溶酶体酶活性升高,造成细胞坏死。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制炎症失控假说始动损伤:
应激启动介质反应:
释放各种细胞因子和炎症介质(IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、-干扰素)引起SIRS,触发炎症连锁反应,释放二级炎症介质(花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等),从而激活介质的后续损伤:
组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制胃肠道细菌易位假说严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时,肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍,使肠粘膜屏障结构或功能障碍肠道细菌、毒素易位(baeterialtranslocation)激活细胞因子和炎症介质,加重全身性炎症反应。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制两次打击或双相预激假说早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击,炎性细胞被激活处于“激发状态”(pre-primed),如果感染等构成第二次打击,激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大,还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生,形成“瀑,出现组织布样反应”(级联反应)(cascade)细胞损伤和器官功能障碍。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制应激基因假说缺血-再灌注和SIRS能促进应激基因的表达,可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应、急性期反应等促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应,细胞功能受损导致MODS发生。
多器官功能障碍综合征(MODS)机制全身炎症反应综合征(SIRS)指任何致病因素作用于机体引起全身炎症反应。
多器官功能障碍综合征(MODS)诊断体温38或36心率90次/分呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压4.27kPa(32mmHg)外周血白细胞计数12109/L或4109/L,或未成熟粒细胞0.1SIRS诊断标准多器官功能障碍综合征(MODS)诊断SIRS是机体严重炎症反应所共有的一种病理生理状态。
它既可由细菌、真菌等微生物引起,也可由创伤、大手术、急性重症胰腺炎等非感染因素引起。
SIRS并不等于感染,感染时也不一定出现SIRS。
当SIRS与感染重叠时,即感染时出现SIRS表现,或SIRS证实是由感染引起,就是脓毒症。
多器官功能障碍综合征(MODS)诊断多器官功能障碍综合征(MODS)指机体遭受严重创伤、休克、感染等急性损害24小时后,同时或序贯出现两个以上系统或器官功能障碍或衰竭,即急性患者多个器官功能障碍以致不能维持内环境稳定的临床综合征。
多器官功能障碍综合征(MODS)诊断MODS诊断标准1、与创伤、休克、感染关系密切,但休克本身并不是MODS,休克24小时内死亡属复苏失败2、高动力型循环,表现为心排出量增大和周围血管阻力降低3、高代谢且外源性营养物质不能阻止自身消耗多器官功能障碍综合征(MODS)诊断MODS诊断标准是6、一旦治愈可不遗留器官损伤痕迹,也不转为慢性功能障碍5、病理学改变缺乏特异性,主要是广泛急性炎症4、来势凶猛,难以遏制,病死率很高多器官功能障碍综合征(MODS)诊断发生MODS要有2个基本条件,一是机体遭受严重打击,二是采用了积极的治疗措施如复苏、生命支持和抗感染。
这些积极措施使许多患者经受住了严重创伤、休克或感染的早期打击,却未能摆脱随之而来的种种并发症,以至器官功能受损,生命危在旦夕。
多器官功能障碍综合征(MODS)诊断器官-心脏病症急性心衰临床表现检测指标心动过速,心律失常心电图失常循环休克血压降低,肢端发凉动脉压下降,微循环失常肺脏ARDS呼吸加快,窘迫发绀血氧降低,呼吸功能失常肾脏急性肾衰尿量减少尿比重低,尿钠,血肌酐增多肝脏急性肝衰黄疸,神志失常肝功能失常,血胆红素增高胃肠应急溃疡呕血,便血,腹胀胃镜见粘膜糜烂出血脑部中枢衰竭精神错乱,意识障碍CT、脑电图改变血液-DIC皮下瘀斑,呕血咯血血小板减少,凝血酶原时间多器官功能障碍综合征(MODS)诊断以往推荐的MSOF评分表MODS具体诊断标准国内外尚无统一国内1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”。
多器官功能障碍综合征(MODS)诊断多器官功能障碍综合征(MODS)脏器诊断轻、中度衰竭重度衰竭肺脏R30次/分或Vt3.5ml/kg,胸片示非心源性水肿,PaO2/FiO2250,Qs/Qt30%,需呼吸机支持5天以上PaO2/FiO2150,需用呼吸末正压通气,PAP升高,PAWP正常心脏收缩压10.6kPa(80mmHg),持续充血性心衰,CI2.2L/min/m2,需1小时以上,需输液或多巴胺用多巴胺10g/kgmin或多巴酚10g/kgmin维持血压丁胺5g/kgmin或硝酸甘油20g/min或发生心机梗死肝脏血胆红素34.2mol/L,GOT超过肝昏迷正常2倍,PT20秒,经静脉VK12050mg/d3不恢复正常Vt:
潮气量,PaO2/FiO2:
动脉血氧分压/吸入氧浓度,Qs/Qt:
肺分流率,PAP:
肺动脉压,PAWP肺动脉楔压,CI:
心脏指数,GOT:
血清谷丙转氨酶
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