一例终末期心衰患者的病例讨论PPT格式课件下载.ppt
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反复憋喘1414年,加重年,加重1010天。
天。
病例情况现病史:
患者现病史:
患者1010年前反复胸闷、憋喘,渐加重,年前反复胸闷、憋喘,渐加重,活动后明显,休息后可改善,偶有咳嗽及咳痰,活动后明显,休息后可改善,偶有咳嗽及咳痰,多次在我院住院,考虑多次在我院住院,考虑“扩张型心肌病扩张型心肌病”,心脏,心脏超声提示全心扩大。
三年前植入超声提示全心扩大。
三年前植入ICDICD。
近现病史:
近1010天来患者再次憋喘加重,服用天来患者再次憋喘加重,服用“螺内酯螺内酯20mg/20mg/日,呋塞米日,呋塞米20-40mg/20-40mg/日,氯化钾缓释片日,氯化钾缓释片0.5g0.5g,tidtid”治疗,患者症状改善不明显,伴有夜间端坐呼治疗,患者症状改善不明显,伴有夜间端坐呼吸,咳少许褐色痰,未诉发热及胸痛,夜间不能平卧吸,咳少许褐色痰,未诉发热及胸痛,夜间不能平卧睡眠。
转入我院进一步治疗。
发病以来,进食少,睡睡眠。
发病以来,进食少,睡眠差,无发热。
眠差,无发热。
病例特点既往史:
既往无肝炎病史。
无糖尿病病史。
无高血压病史。
既往史:
过敏史:
既往无食物,无药物过敏史。
个人史:
无吸烟嗜好。
有饮酒嗜好。
长期大量饮酒史,目前个人史:
长期大量饮酒史,目前已戒。
已戒。
家族史:
家族中无类似病例。
无其他遗传性疾病史。
辅助检查患者于患者于44月月2121日做了血常规、尿常规、粪便常规、日做了血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺三项等多项检查,均未显示异常。
甲状腺三项等多项检查,均未显示异常。
辅助检查凝血功能凝血功能22(4.214.21)参考范参考范围结果果凝血凝血酶酶原原时间(sec)11.0-14.015.2国国际标准化比准化比值0.80-1.501.30凝血凝血酶酶原原时间比比值0.90-1.201.32活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间(sec)20.0-40.030.0纤维蛋白原蛋白原g/L2.000-4.0002.177凝血凝血酶酶时间(sec)10.0-21.018.6D-二聚体(二聚体(仪器法)器法)ug/ml0.00-0.501.95纤维蛋白原降解蛋白原降解产物物mg/L5.004.30百分活百分活动度度%70.0-120.056.2抗凝血抗凝血酶酶活性活性%80-12071辅助检查CRPCRP(4.214.21)参考范参考范围结果果超敏超敏C-反反应蛋白蛋白mg/L0.00-5.006.93辅助检查肝功能肝功能参考范参考范围4.214.244.265.15.6谷丙谷丙转氨氨酶酶U/L0-4045135103397177谷草谷草转氨氨酶酶U/L0-4052948220865碱性磷酸碱性磷酸酶酶U/L42-1285856596770谷氨谷氨酰转肽酶酶U/L0-406157626079总胆胆红素素umol/L0.0-20.0-24.1-17.3-直接胆直接胆红素素umol/L0.0-6.0-10.1-9.1-前白蛋白前白蛋白g/L0.20-0.40-0.22-0.20-辅助检查肾功能肾功能参考范参考范围4.214.265.15.6尿酸尿酸umol/L208-506750764676629肌肌酐umol/L44-13371708470尿素尿素mmol/L3.20-7.106.718.388.998.77辅助检查电解质电解质参考范参考范围4.214.244.265.15.6钾mmol/L3.60-5.504.434.714.494.605.06钠mmol/L137.0-145.0140.4138.9145.4136.3134.9氯mmol/L98.0-107.097.295.898.296.994.3钙mmol/L2.10-2.552.282.642.182.352.28碳酸碳酸氢根根mmol/L22.0-33.030.423.729.920.927.7影像学检查胸部正侧位:
胸部正侧位:
两肺纹理增多,心影稍大两肺纹理增多,心影稍大。
影像学检查心脏彩超心脏彩超:
1.1.左室室壁运动普遍减弱左室室壁运动普遍减弱2.2.左房、左室增大,二尖瓣少量返流左房、左室增大,二尖瓣少量返流3.3.右房、右室增大,三尖瓣少量返流右房、右室增大,三尖瓣少量返流,肺动脉增宽,肺动脉高压肺动脉增宽,肺动脉高压4.4.左心功能不全左心功能不全5.5.微量心包积液微量心包积液入院诊断扩张型心肌病,心功能扩张型心肌病,心功能33级;
级;
ICDICD植入术后植入术后D1(4.21)查体:
查体:
BP100/70mmHgBP100/70mmHg,心率,心率9292次次/分,伴卧位,口唇微绀,分,伴卧位,口唇微绀,颈静脉怒张,肺部呼吸音低,两肺底可闻及少许啰音,心颈静脉怒张,肺部呼吸音低,两肺底可闻及少许啰音,心前区未触及震颤,叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。
心音前区未触及震颤,叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。
心音钝,心律齐,心尖部可闻及钝,心律齐,心尖部可闻及2/62/6收缩期杂音,腹部平软,收缩期杂音,腹部平软,肝肋下未触及。
双下肢可凹性浮肿。
肝肋下未触及。
心电图:
窦性心率,心电图:
窦性心率,ST-TST-T改变。
改变。
初始用药方案药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间盐酸曲美他酸曲美他嗪片片/20mg20mgtidpo2014.4.21-2014.5.7螺内螺内酯片片/20mg20mgbidpo2014.4.21-2014.5.7托拉塞米片托拉塞米片/10mg10mg中午中午12点点po2014.4.21-2014.5.7参麦参麦50mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.75%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7环磷腺苷葡胺注射液磷腺苷葡胺注射液/60mg180mg0.9%氯化化钠注射液注射液100mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7前列地前列地尔尔注射液注射液/1ml:
5ug10ug地高辛片地高辛片/0.25mg0.125mgqdpo2014.4.21-2014.5.7D2(4.22)患者仍有活动后憋喘发作,饮食睡眠差。
患者仍有活动后憋喘发作,饮食睡眠差。
BP110/70mmHgBP110/70mmHg,心率,心率9090次次/分,余分,余无殊。
无殊。
D3(4.23)加用加用患者体重未见下降,仍有活动后憋喘,考虑肾脏灌注不足,及可能存患者体重未见下降,仍有活动后憋喘,考虑肾脏灌注不足,及可能存在利尿剂抵抗,继续给予利尿,同时给予多巴胺改善肾脏灌注,患者在利尿剂抵抗,继续给予利尿,同时给予多巴胺改善肾脏灌注,患者尿酸偏高,给予小苏打降低尿酸治疗。
尿酸偏高,给予小苏打降低尿酸治疗。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间盐酸多巴胺注射液酸多巴胺注射液20mgstivgtt2014.4.23-2014.4.23碳酸碳酸氢钠片片/0.5g0.5gtidpoD4(4.24)加用加用患者进食差,考虑存在胃肠道淤血,给予兰索拉唑保护胃黏膜,患者患者进食差,考虑存在胃肠道淤血,给予兰索拉唑保护胃黏膜,患者诉有关节疼痛,给予美洛昔康止痛治疗。
患者焦虑明显,同时给予奥诉有关节疼痛,给予美洛昔康止痛治疗。
患者焦虑明显,同时给予奥氮平改善焦虑。
氮平改善焦虑。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间兰索拉唑兰索拉唑/30mg/30mg60mgqdivgtt2014.4.24-2014.4.30美洛昔康片美洛昔康片/7.5mg/7.5mg7.5mgbidpo2014.4.24-2014.4.28奥氮平片奥氮平片/10mg/10mg10mgqnpoD5D5(4.254.25)患者电解质未见明显异常,肝功能提示肝脏淤血,患者电解质未见明显异常,肝功能提示肝脏淤血,双下肢可凹形浮肿,患者仍有憋喘,继续给予利双下肢可凹形浮肿,患者仍有憋喘,继续给予利尿,改善心功能治疗,减低心脏负荷治疗。
尿,改善心功能治疗,减低心脏负荷治疗。
D8(4.28)加用加用药物物药物物患者患者BP113/90mmHg,BP113/90mmHg,心率心率9595次次/分,患者心率偏快,给予美托洛尔减分,患者心率偏快,给予美托洛尔减慢心率,给予卡托普利改善心脏重塑治疗。
患者关节疼痛改善,给予慢心率,给予卡托普利改善心脏重塑治疗。
患者关节疼痛改善,给予停美洛昔康。
停美洛昔康。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔/25mg6.25mgbidpo2014.4.28-2014.4.29卡托普利片卡托普利片/25mg6.25mgtidpo2014.4.28-2014.5.1D9(4.29)加用加用患者心衰终末期,治疗给予米力农强心,患者目前心衰较重,给予停患者心衰终末期,治疗给予米力农强心,患者目前心衰较重,给予停美托洛尔,防止加重心衰,患者进食差,给予积极补液治疗。
美托洛尔,防止加重心衰,患者进食差,给予积极补液治疗。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间盐酸米力酸米力农注射液注射液/5mg4mgqd静推静推2014.4.29-2014.5.10.9%氯化化钠注射液注射液10ml盐酸米力酸米力农注射液注射液/5mg10mgqdivgtt2014.4.29-2014.5.30.9%氯化化钠注射液注射液100ml盐酸米力酸米力农注射液注射液/5mg10mgqd静推静推2014.5.1-2014.5.30.9%氯化化钠注射液注射液40mlD11(5.1)患者心衰终末期,患者目前心衰较重,给予卡托普利减量,继续给予患者心衰终末期,患者目前心衰较重,给予卡托普利减量,继续给予利尿合剂减低心脏负荷。
利尿合剂减低心脏负荷。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间卡托普利片卡托普利片/25mg6.25mgqdpo2014.5.1-2014.5.6D16(5.6)加用加用患者肝功能下降,给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝细胞代谢,减轻肝患者肝功能下降,给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝细胞代谢,减轻肝脏淤血损伤,同时给予心脉隆改善心脏衰竭脏淤血损伤,同时给予心脉隆改善心脏衰竭。
药物物单次次剂量量频率率途径途径起止起止时间0.9%氯化化钠注射液注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6注射用注射用还原型谷胱甘原型谷胱甘肽/0.6g1.8g0.9%氯化化钠注射液注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6甘草酸二甘草酸二铵注射液注射液/50mg105mg0.9%氯化化钠注射液注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6心脉隆注射液心脉隆注射液/2ml:
100mg200mgD17(5.7)反复给予利尿及改善心功能药物,患者症反复给予利尿及改善心功能药物,患者症状改善不明显,患者家人要求外院治疗,状改善不明显,患者家人要求外院治疗,予今日出院。
予今日出院。
每日出入量4.224.234.244.254.264.274.284.29入量入量(ml)10401146109610861362199012451245出量出量(ml)135018001680105019501400160016004.305.15.25.35.45.55.6入量入量(ml)1760182615991516161217161610出量出量(ml)180039001400430016002500500利尿剂使用情况4.21呋塞米塞米40mg(静推)(静推)+呋塞米塞米40mg(静滴)(静滴)4.23呋塞米塞米80mg(静脉(静脉泵人)人)+多巴
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