妇科病历模板Word格式.docx
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可靠
主诉:
现病史:
患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。
末次月经:
2013-2-15,量同平常。
于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。
白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。
在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。
故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。
既往史:
既往身体健康。
否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;
否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;
否认手术、外伤史;
否认输血史;
否认药物过敏史、食物过敏史;
预防接种史不详。
个人史:
自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。
月经史:
14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:
50kg。
婚姻史:
初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。
孕产史:
孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。
早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:
2004年01月,终止方式:
□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:
无
家庭史:
父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊:
神色形态:
神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:
语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:
毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;
皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:
舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:
六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
体格检查
生命体征:
T:
38℃P:
92次/分R:
26次/分BP:
17.3/12kPa
一般状况:
发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。
皮肤粘膜:
色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅淋巴结未触及肿大。
头部:
头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。
眼:
眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。
耳:
无流脓及乳突压痛,听力正常。
鼻:
鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口:
唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。
颈部:
颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。
胸部:
胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。
肺脏:
视:
呼吸运动两侧相等。
触:
两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:
呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:
两肺呼吸音清,未闻及病理性呼吸音。
心脏:
视:
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。
触:
心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。
叩:
心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)
肋间
左侧(cm)
2.5
Ⅱ
3
Ⅲ
4
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。
听:
心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
桡动脉:
搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,脉率80次/分。
周围血管征:
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
腹对称,平坦,软,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。
无压痛及反跳痛,肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、双肾区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常,未闻及腹腔血管杂音。
肛门与直肠:
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。
外生殖器:
阴毛分布正常,外阴发育正常。
骨骼肌肉:
脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。
神经系统:
深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征(—),Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。
专科查体:
妇科检查:
外阴:
发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布。
阴道:
通畅,容两指松。
宫颈:
肥大,无糜烂,无摇举痛。
子宫:
后位,约正常大,活动可,无压痛。
附件:
左侧附件可触及约6cm×
5cm×
5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。
右侧未触及明显异常。
辅助检查:
1、血常规:
:
WBC:
7.39×
109/L,RBC3.62×
1012/L,N67.40%,HGB113g/L,PLT154×
109/L。
血型:
B型
2、尿常规:
正常
3、肝肾功:
HBsAg阴性,HBsAb:
阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性正常,其余正常。
4、心电图:
窦性心率,T波改变
5、腹部彩超:
6、胸片:
6、子宫附件彩超:
子宫前位,大小正常,
7:
白带常规:
入院诊断:
中医诊断:
西医诊断:
医生签名:
韩晓岚/
首次病程记录
2013-2-241Pm
患者夏若什吉,女,32岁,藏族,已婚,系“化隆县二塘乡香里胡拉村人”,以“下腹部伴腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。
”为主诉入院,门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎”于2013-2-24-9:
50Am收住本科。
一病例特点:
1.患者已婚育龄期妇女,32岁。
2.发病缓,病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。
”为主诉。
.
4.患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。
故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎。
双侧附件炎”收住,入院时症见同前,舌黯红,苔黄腻、脉弦涩。
自发病以来神志清,精神可,食欲及睡眠一般,大小便正常。
5.体征:
神志清,精神可,面色萎黄,全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。
双眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,口唇红润,舌暗红,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。
心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾未触及肿大,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,下腹部无压痛,宫体压痛阳性,双侧附件区压痛阳性,未触及明显包快。
舌黯红,苔黄腻、脉弦涩。
6.专科情况:
已婚经产式。
阴道:
畅,见淡黄色粘稠分泌物,阴道无出血点及水肿。
宫颈:
覆盖黄色粘稠分泌物,无臭味。
宫体:
前位,5*3*4CM,压痛阳性。
附件:
双侧附件区压痛阳性,未触及明显包块。
7.辅助检查:
西医诊断:
二.诊断依据:
中医诊断依据
患者以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月”为主诉入院,中医辨病属“带下病”,证型属“气滞血瘀”,中医认为七情内伤,脏气不宜,肝气郁结,或无感湿热之也,余毒未清,滞留于冲任胞宫,气机不畅,淤血内停,脉络不通。
舌质暗红,苔黄腻,脉弦涩,均为“气滞血瘀”之征。
西医诊断依据
1.患者已婚育龄期妇女,32岁。
2.发病缓,病程长。
3.以“下腹部及腰骶部胀痛,伴白带量增多2月。
4.专科情况:
5.辅助检查:
鉴别诊断
中医鉴别诊断
痛经:
子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎相似,有继发性、进行性加重的痛经,但妇科检查可在宫体后壁、宫骶韧带处触及触痛结节,B超及腹腔镜检查可资鉴别。
必需两个
西医鉴别诊断:
1.盆腔淤血综合征:
有长期下腹疼痛,与盆腔炎表现相似,但体征及妇科检查无异常表现,有时宫颈色紫,或有举痛,但无明显病灶,腹腔镜可资鉴别
2.异位妊娠:
患者有明显停经史:
尿HCG阳性子宫附件B超可以鉴别诊断。
三、治疗计划:
1.调护计划:
中医妇科常规二级护理,保暖、避风寒、忌生冷,调畅情志,合理饮食。
2.检查计划:
完善入院各项检查。
血常规、尿常规、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带常规等。
3.中西医治疗计划:
西医治疗:
以抗炎、对症、支持为主。
中医治疗:
以“健脾燥湿,理气止带”为法,给予盆炎2号汤。
白术10g苍术15g山药30g党参30g炙甘草9g荆芥10g
车前子10g白芍10g柴胡10g仙灵脾15g陈皮10g香元10g
用法:
日一剂水煎取汁150ml分二次早晚饭后温服。
4.向上级医师汇报病情以指导治疗。
5.新入院病人请密切观察病情变化。
病程记录:
自己详细看中医病历书写规范书
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)
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