医疗机构中医病例首页修改Word格式.docx
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病理诊断:
病理号
药物过敏□1.无2.有,过敏药物:
死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任<
副主任)医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□
1.甲
2.乙
3.丙
质控医师
质控护士
质控日期
年
月
日
手术及
操作编码
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有,目地:
颅脑损伤患者昏迷时间:
入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用<
元):
总费用__<
自付金额:
1.综合医疗服务类:
1)一般医疗服务费:
中医辨证论治费:
中医辨证论治会诊费:
)<
2)一般治疗操作费:
3)护理费:
4)其他费用:
2.诊断类:
5)病理诊断费:
6)实验室诊断费:
7)影像学诊断费:
8)临床诊断工程费:
3.治疗类:
9)非手术治疗工程费:
临床物理治疗费:
10)手术治疗费:
麻醉费:
手术费:
)
4.康复类:
11)康复费:
5.中医类<
中医和民族医医疗服务)<
12)中医诊断:
13)中医治疗<
中医外治:
中医骨伤:
针刺与灸法:
中医推拿治疗:
中医肛肠治疗:
中医特殊治疗:
14)中医其他:
中药特殊调配加工:
辨证施膳:
6.西药类:
15)西药费:
抗菌药物费用:
7.中药类:
16)中成药费:
医疗机构中药制剂费:
17)中草药费:
8.血液和血液制品类:
18)血费:
19)白蛋白类制品费:
20)球蛋白类制品费:
21)凝血因子类制品费:
22)细胞因子类制品费:
9.耗材类:
23)检查用一次性医用材料费:
24)治疗用一次性医用材料费:
25)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:
26)其他费:
说明:
一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单地,住院病案首页中可不填写“住院费用”.
附件2
住院病案首页部分工程填写说明
一、基本要求
一)凡本次修订地病案首页与前一版病案首页相同地工程,未就工程填写内容进行说明地,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页地通知》(国中医药发〔2001〕6号>
执行.b5E2RGbCAP
二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠地电子签名.
三)凡栏目中有“□”地,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容地,填写“-”.如:
联系人没有电话,在电话处填写“-”.p1EanqFDPw
四)疾病编码:
指患者所罹患疾病地标准编码.目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》<
GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一地ICD-10编码执行.DXDiTa9E3d
五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体工程.
二、部分工程填写说明
一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在地医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记地机构名称填写.组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构<
组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成.RTCrpUDGiT
二)医疗付费方式分为:
1.城镇职工基本医疗保险;
2.城镇居民基本医疗保险;
3.新型农村合作医疗;
4.贫困救助;
5.商业医疗保险;
6.全公费;
7.全自费;
8.其他社会保险;
9.其他.应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字.其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等.5PCzVD7HxA
三)健康卡号:
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”地地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”地地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写.jLBHrnAILg
四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治地次数.
五)病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置地唯一性编码.原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号.xHAQX74J0X
15
30
六)年龄:
指患者地实足年龄,为患者出生后按照日历计算地历法年龄.年龄满1周岁地,以实足年龄地相应整数填写;
年龄不足1周岁地,按照实足年龄地月龄填写,以分数形式表示:
分数地整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月地天数,如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天.LDAYtRyKfE
七)从出生到28天为新生儿期.出生日为第0天.产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;
新生儿期住院地患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”.新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得地重量,要求精确到10克;
新生儿入院体重指患儿入院时称得地重量,要求精确到10克.Zzz6ZB2Ltk
八)出生地:
指患者出生时所在地点.
九)籍贯:
指患者祖居地或原籍.
十)身份证号:
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号.
十一)职业:
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》<
GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退<
离)休人员、90.其他.根据患者情况,填写职业名称,如:
职员.dvzfvkwMI1
十二)婚姻:
指患者在住院时地婚姻状态.可分为:
1.未婚;
2.已婚;
3.丧偶;
4.离婚;
9.其他.应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字.rqyn14ZNXI
十三)现住址:
指患者来院前近期地常住地址.
十四)户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写.
十五)工作单位及地址:
指患者在就诊前地工作单位及地址.
十六)联系人“关系”:
指联系人与患者之间地关系,参照《家庭关系代码》国家标准<
GB/T4761)填写:
1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他.根据联系人与患者实际关系情况填写,如:
孙子.对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:
同事.EmxvxOtOco
十七)入院途径:
指患者收治入院治疗地来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院.SixE2yXPq5
十八)治疗类别:
指对该患者采用何种类别医学方法治疗.
1.中医:
是指针对病人地主病主证,主要以中药<
或民族药)各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医<
或民族医)非药物疗法进行治疗地方法.<
注:
选中医治疗时,需明确是采用中医<
1.1)或民族医<
1.2),不能填写阿拉伯数字1).6ewMyirQFL
2.中西医:
是指针对主要疾病和主要症状体征,结合运用中医和现代医学地技术方法,以及在中西医结合研究中不断创造地中西医结合理论方法所进行地治疗.kavU42VRUs
十九)转科科别:
如果超过一次以上地转科,用“→”转接表示.
二十)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,例如:
2018年6月12日入院,2018年6月15日出院,计住院天数为3天.y6v3ALoS89
二十一)门<
急)诊诊断:
指患者在住院前,由门<
急)诊接诊医师在住院证上填写地门<
急)诊中医病证诊断、西医诊断.M2ub6vSTnP
二十二)临床路径:
应当根据对患者选择地临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字.
二十三)医疗机构中药制剂:
医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用地固定地中药处方制剂.包括本院注册地医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准地外院调剂使用地中药制剂.0YujCfmUCw
二十四)中医诊疗设备:
中医诊疗设备<
含民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中,在中医理论指导下应用地仪器、设备、器具、材料及其他物品<
包括所需软件).具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目.eUts8ZQVRd
二十五)中医诊疗技术:
中医诊疗技术是以中医理论为指导地,以简、便、廉、验为特点地,能发挥中医药特色优势地临床实用技术.sQsAEJkW5T
二十六)辨证施护:
指根据临床辨证地结果,针对某种<
类)疾病、症状<
体征)在临床护理中地突出问题,采取相应地中医护理措施.GMsIasNXkA
二十七)出院诊断:
指患者出院时,临床医师根据患者所做地各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出地最终中医主要病证诊断、西医诊断.TIrRGchYzg
1.主病:
指患者在住院期间确诊地主要中医病名.
2.主证:
指患者所患主病地主要证候.
3.主要诊断:
指患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长地西医疾病诊断.外科地主要诊断指患者住院接受手术进行治疗地疾病;
产科地主要诊断指产科地主要并发症或伴随疾病.7EqZcWLZNX
4.其他诊断:
除主要诊断及医院感染名称<
诊断)外地其他西医诊断,包括并发症和合并症.
二十八)入院病情:
指对患者入院时病情评估情况.将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;
2.临床未确定;
3.情况不明;
4.无.根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应地阿拉伯数字.lzq7IGf02E
1.有:
对应本出院诊断在入院时就已明确.例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌.zvpgeqJ1hk
2.临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断.例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤.NrpoJac3v1
3.情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明.例如:
乙型病毒性肝炎地窗口期、社区获得性肺炎地潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断.1nowfTG4KI
4.无:
在住院期间新发生地,入院时明确无对应本出院诊断地诊断条目.例如:
患者出现围手术期心肌梗死.
二十九)损伤、中毒地外部原因:
指造成损伤地外部原因及引起中毒地物质,如:
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药.不可以笼统填写车祸、外伤等.应当填写损伤、中毒地标准编码.fjnFLDa5Zo
三十)病理诊断:
指各种活检、细胞学检查及尸检地诊断,包括术中冰冻地病理结果.病理号:
填写病理标本编号.tfnNhnE6e5
三十一)药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确地药物过敏史,并填写引发过敏反应地具体药物,如:
青霉素.HbmVN777sL
三十二)死亡患者尸检:
指对死亡患者地机体进行剖验,以明确死亡原因.非死亡患者应当在“□”内填写“-”.V7l4jRB8Hs
三十三)血型:
指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确地患者血型.根据患者实际情况填写相应地阿拉伯数字:
1.A;
2.B;
3.O;
4.AB;
5.不详;
6.未查.如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写.“Rh”根据患者血型检查结果填写.83lcPA59W9
三十四)签名.
1.医师签名要能体现三级医师负责制.三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格地医师.在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别地医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区地负责医师代签.mZkklkzaaP
2.责任护士:
指在已开展责任制护理地科室,负责本患者整体护理地责任护士.
3.编码员:
指负责病案编目地分类人员.
4.质控医师:
指对病案终末质量进行检查地医师.
5.质控护士:
指对病案终末质量进行检查地护士.
6.质控日期:
由质控医师填写.
三十五)手术及操作编码:
目前按照全国统一地ICD-9-CM-3编码执行.表格中第一行应当填写本次住院地主要手术和操作编码.AVktR43bpw
三十六)手术级别:
指按照《医疗技术临床应用管理办法》<
卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度.根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应地阿拉伯数字:
ORjBnOwcEd
1.一级手术<
代码为1):
指风险较低、过程简单、技术难度低地普通手术;
2.二级手术<
代码为2):
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度地手术;
3.三级手术<
代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难度较大地手术;
4.四级手术<
代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大地重大手术.
三十七)手术及操作名称:
指手术及非手术操作<
包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称.表格中第一行应当填写本次住院地主要手术和操作名称.2MiJTy0dTT
三十八)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口:
指经人体自然腔道进行地手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等.
2.愈合等级“其他”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确地状态.
三十九)麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用地麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等.
四十)离院方式:
指患者本次住院出院地方式,填写相应地阿拉伯数字.主要包括:
1.医嘱离院<
指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况.
2.医嘱转院<
指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况.如果接收患者地医疗机构明确,需要填写转入医疗机构地名称.gIiSpiue7A
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院<
指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况.如果接收患者地社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称.uEh0U1Yfmh
4.非医嘱离院<
指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院.IAg9qLsgBX
5.死亡<
代码为5).指患者在住院期间死亡.
6.其他<
代码为9):
指除上述5种出院去向之外地其他情况.
四十一)是否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要地再住院安排.如果有再住院计划,则需要填写目地,如:
进行二次手术.WwghWvVhPE
四十二)颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤地患者昏迷地时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷地填写各段昏迷时间地总和.只有颅脑损伤地患者需要填写昏迷时间.asfpsfpi4k
四十三)住院费用:
总费用指患者住院期间发生地与诊疗有关地所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单地,住院病案首页中可不填写.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报地地区,应当填写“自付金额”.ooeyYZTjj1
住院费用共包括以下10个费用类型:
1.综合医疗服务类:
各科室共同使用地医疗服务工程发生地费用.
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用.
中医辨证论治费参照《全国医疗服务价格工程规范》新增和修订工程<
2007年)执行.
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用.
患者住院期间等级护理费用及专项护理费用.
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等.
2.诊断类:
用于诊断地医疗服务工程发生地费用
1)病理诊断费:
患者住院期间进行病理学有关检查工程费用.
2)实验室诊断费:
患者住院期间进行各项实验室检验费用.
3)影像学诊断费:
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用.BkeGuInkxI
4)临床诊断工程费:
临床科室开展地其他用于诊断地各种检查工程费用.包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等工程费用.PgdO0sRlMo
3.治疗类:
1)非手术治疗工程费:
临床利用无创手段进行治疗地工程产生地费用.包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等.临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗地工程产生地费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等工程产生地费用.3cdXwckm15
2)手术治疗费:
临床利用有创手段进行治疗地工程产生地费用.包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用.h8c52WOngM
4.康复类:
对患者进行康复治疗产生地费用.包括康复评定和治疗.
5.中医类<
中医和民族医医疗服务):
利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生地费用.
6.西药类:
包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用.
1)西药费:
患者住院期间使用西药所产生地费用.
2)抗菌药物费用:
患者住院期间使用抗菌药物所产生地费用,包含于“西药费”中.
7.中药类:
包括中成药和中草药费用.
1)中成药费:
患者住院期间使用中成药所产生地费用.
2)医疗机构中药制剂费:
患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生地费用,包含于“中成药费”中.
3)中草药费:
患者住院期间使用中草药所产生地费用,包括中药饮片和中药配方颗粒.
8.血液和血液制品类:
1)血费:
患者住院期间使用临床用血所产生地费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆地费用.医疗机构对患者临床用血地收费包括血站供应价格、配血费和储血费.v4bdyGious
2)白蛋白类制品费:
患者住院期间使用白蛋白地费用.
3)球蛋白类制品费:
患者住院期间使用球蛋白地费用.
4)凝血因子类制品费:
患者住院期间使用凝血因子地费用.
5)细胞因子类制品费:
患者住院期间使用细胞因子地费用.
9.耗材类:
当地卫生、物价管理部门允许单独收费地耗材.按照医疗服务工程所属类别对一次性医用耗材进行分类.“诊断类”操作工程中使用地耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;
除“手术治疗”外地其他治疗和康复工程<
包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用地耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;
“手术治疗”操作工程中使用地耗材均归入“手术用一次性医用材料费”.J0bm4qMpJ9
1)检查用一次性医用材料费:
患者住院期间检查检验所使用地一次性医用材料费用.
2)治疗用一次性医用材料费:
患者住院期间治疗所使用地一次性医用材料费用.
3)手术用一次性医用材料费:
患者住院期间进行手术、介入操作时所使用地一次性医用材料费用.
10.其他类:
其他费:
患者住院期间未能归入以上各类地费用总和.
附件3
住院病案首页工程修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”工程.
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”.
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”.增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息.XVauA9grYP
四、增加了“入院途径”.
五、“病室”修订为“病房”.
六、增加了门<
中医诊断)“疾病编码”.
七、增加了门<
急)诊诊断(西医诊断>
“疾病编码”.
八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”.
九、增加了“实施临床路径”.
十、增加了“使用医疗机构中药制剂”.
十一、增加了“使用中医诊疗设备”.
十二、增加了“使用中医诊疗技术”.
十三、增加了“辨证施护”.
十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;
充分利用有限地版面,增加“其他诊断”地填写空间;
删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关工程;
“ICD-10”修订为“疾病编码”.bR9C6TJscw
十五、增加了损伤、中毒地“疾病编码”.
十六、删除了“医院感染名称”.
十七、增加了“病理诊断”地填写空间,增加了“
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