医院质量管理简报模板质控简报Word下载.docx
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2•脂肪肝;
3•中度贫血。
1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。
2、缺7月3、4日病志(新入院病人连续三天病志)。
3、7月5日与9日之间缺病志一次。
6、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。
7、手术记录由一助二助签名,缺主刀医师签名。
1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴;
2•疤痕子宫;
3.轻度贫血;
4•疱疹病毒感染?
1、出院记录缺医师签名。
2、7月20、21日病志缺医师手写签名。
-40
2天
1•胎盘低置状态;
2.G3P2宫内妊娠12周,人流术后;
3.病毒性肝炎。
1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。
2、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”,应告知“急性HBV感染或慢性乙肝病毒携带者,暂时传染性弱,应疋期(每月)复查乙肝二对半与肝功能,必要时专科治疗。
”
病案号
入院日期
6天
住院号
出院日期
1•急性胎儿宫内窘迫;
2.G1P1宫内妊娠39+4周LOP单活婴;
3•脐带异常(绕颈4周);
4•胎膜早破。
1、授权委托书由产妇丈夫签名,剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名,缺授权委托书。
-200
2、手术记录由一助书写缺一助手写签名。
3•轻度贫血;
4•疱疹病毒
感染?
疱疹病毒感染弱阳性,出院病人告知书缺复查告知。
中型以下手术,可不行术前讨论。
4天
1胎膜早破;
2G1P1宫内妊娠41+1周LOA单活女婴;
3病毒性肝炎(乙肝大三阳)。
“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施(应为“退乳治疗”)。
1.G3P2宫内妊娠38+2周ROA单活婴;
2.疤痕子宫;
3.轻度贫血。
1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。
(提
前出院签者自动出院或转院告知书,如签者拒绝或放弃医学治疗告知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施:
“继续住院治疗”)
2、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”
P病案号
2.G4P2宫内妊娠40+3周LOA单活女婴;
1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。
1、胎膜早破;
2、G7P3宫内妊娠40+1周LOA单活女婴;
3、疤痕子宫;
4、病毒性肝炎(乙肝小三阳);
5、轻度贫血.
1出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。
1急性胎儿宫内窘迫;
2、潜伏期延长;
3.G6P1宫内妊娠37+4周LOT单活胎女婴;
4.IVF-ET术后;
5•珍贵儿;
6.轻度贫血。
1、麻醉记录中手术者为王丽珍、刘化,手术记录中手术者
为“邓一叶、王丽珍”,手术记录书写者为“刘花”。
2、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”,手术医师签名为“邓一叶”。
8天
1.G4P2宫内妊娠42周ROP单活婴;
2.过期妊娠;
3.子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。
1、病案首页中入院病情2处填与0错误
2、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁浆膜下肌瘤”,漏诊“低钾血症”。
13天
1、肌壁间肌瘤;
2、慢性宫颈炎;
3、腰椎间盘突出;
4、脂肪瘤;
5、血管性头痛;
6、念珠菌性阴道炎。
入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往,应详细诊断为“右前臂脂肪瘤”。
1•左侧卵巢浆液性囊腺瘤;
2.慢性宫颈炎;
3.慢性支气管炎;
4•慢性浅表性胃炎?
5.念珠菌性阴道炎;
6.双侧陈旧性肺结核。
请外科主任主刀微创手术,手术记录缺主刀医师签名。
1G5P2宫内妊娠39+2周ROA单活婴;
2脐带异常(疑脐带绕颈1周)。
1、入院查快速血糖13.8mmol/L无病志记录分析(后查静脉血糖正常)o
1•功能失调性子宫出血(诊刮术后);
2•慢性宫颈炎;
3.左侧附件囊肿性质待查?
4•中度贫血。
病案首页中出院诊断后的“入院病情”4处全部填写为“0”
-10
1、五病室普儿科
1•甲状腺功能亢进;
2•甲亢性心脏病;
3、支气管炎(支原体感染);
4、营养不良仲度)o
1、出院病志记录患儿豕属要求转上级医院进一步诊断及治疗,予签字出院”,出院医嘱“建议继续住院治疗”,应为“转上级医院继续治疗”。
2、患者12岁,患者入院告知书由患者本人签名。
1.毛细支气管炎;
2•新生儿高胆红素血症;
3•喉软骨发育不良;
4•新生儿低血糖;
5.新生儿肠炎。
1、出院病人告知书中4.耳声发射未通过为复制外院出院出
内容院医嘱,在本院住院未行耳声发射检查。
2、喉软骨发育不良致新生儿喉喘鸣,严重时可至窒息,必要时需行气管切开,喂养需少量多餐,仅可用全流食品,禁用米粉
耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命,出院无任何告知。
三、六病室外科
7天
1慢性结石性胆囊炎;
2、慢性胰腺炎;
3、冠状动脉硬化性心脏病;
5、左下肺
感染;
6、膀胱结石;
7、腰椎骨质增生症;
8左肾结石;
9、左肾囊肿。
出院告知不详细规范,缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左肾囊肿等告知。
1隐匿性阴茎;
2、包萃。
手术记录缺主刀医师签名。
12天
1.尿路感染;
2•右侧输尿管内置D、J引流管术后;
3.双肾结石;
4.胆囊息肉;
5.脾切除术后;
6•乙型肝炎。
出院病人告知书中缺“左肾囊肿并轻度积水”诊断,乙型肝炎缺“大三阳”诊断,有肝功能损害,缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。
1双肾结石并积水;
2、冠心病;
3、慢性支气管炎;
4、肝囊肿;
5、胸腰椎骨
质增生症
1、7月15日请内科会诊无病志记录。
2、会诊记录书写潦草难于辩认。
10天
1、隐匿性阴茎;
2、包茎;
3、包皮龟头炎。
1、手术记录缺手术医师签名。
18天
1、胃窦穿孔;
2、弥漫性腹膜炎;
3、麻痹性不完全性肠梗阻;
4、胃穿孔修补口痿;
5、肾功能不全;
6、酸碱平衡紊乱(代谢性酸中毒);
7、水平衡紊乱(中度低渗性);
&
低蛋白血症;
9、电解质紊乱;
10、痛风;
11、乙肝小三阳;
12、窦性心律过速;
13、十二指肠息室;
14、双侧股骨头坏死;
15、轻度贫血。
优秀
200
1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎;
2、低钾血症;
;
3、乙肝小三阳
4、腹腔积液;
5、轻度贫血。
缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。
11天
1•肾功能不全(尿毒症期);
2•双侧输尿管结石;
3•酒精性肝硬化脾大腹水;
4•肾性高血压病;
5•肝源性糖尿病;
6•高钾血症;
7低钠血症;
8•代谢性酸中毒;
9.左肾结石;
10.胆囊炎;
11.陈旧性肺结核;
12双肾囊肿;
13.低蛋白血症;
14痛风
1、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。
2、其它内容优秀。
表扬
1肠梗阻;
2、胆囊切除术后;
3、阑尾切术术后;
4、剖宫产术后;
5、宫颈囊肿;
6、盆腔积液。
1缺病案首页的反面。
2、患者35岁,入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按手印,无手写签名,可疑造假。
1III期混合痔;
2、肛乳头肥大;
3、左肾囊肿。
1出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知;
缺“左肾囊肿”出院后诊疗告知。
1不完全性肠梗阻;
2、腰椎间盘突出;
3、腰椎退行性改变;
4、房性早搏(偶发);
5、轻度贫血;
6、骨质疏松症;
7、腰3横突综合佂;
8腰椎背神经后支挤压综合征。
1出院记录缺低钾血症诊断。
2、总蛋白与白蛋白稍偏低,可予诊断“低蛋白血症”。
1右足背部毒蛇咬伤;
2、原发性高血压病;
3、血小板减少症原因待查。
1入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。
2、缺“右肾囊肿”、“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。
3、“胸片示:
1支气管疾患并右下肺感染可能,2、左下肺结节状高密度影,意义待定,建议CT检查,指示:
1、为明确腹部的诊断,建议其行肺部CT检查,患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促
等症状,拒绝CT检查,并签字为证”:
①为明确腹部诊断行肺部CT孑②无患方拒绝行CT检查的签字或拒绝医学诊疗告知书。
1、右侧输尿管结石伴右肾积水;
2、双肾结石;
3、原发性高血压病。
1、既往无咼血压病史,未使用咼血压药物,住院期间未达到非同日血压3次高于正常标准,高血压诊断依据不足。
2、24日血糖9.6mmol/L,无复查,无监测、无诊断、无排除、出院无告知。
无“双肾结石”出院后复查告知。
19天
1、胆源性胰腺炎;
2、慢性结石性胆囊炎;
3、原发性高血压病;
4、2型糖尿病;
5、慢性支气管炎;
6、冠状动脉硬化性心脏病;
7、脂肪肝。
1、入院记录中“高血压病”、“糖尿病”错误列入既往史。
2、缺咼血压病、糖尿病出院后监测诊疗告知。
21天
1、慢性结石性胆囊炎;
2、脂肪肝;
3、前列腺增生症;
4、皮下多发性脂肪瘤;
5、伤口脂肪液化;
6、肺部感染;
7、右中下肺野轨道样密度增咼影原因待查
1、粘连性肠梗阻;
2、结肠CA术后;
3、脂肪肝;
4、骶管囊肿;
5、双下肺感染。
1、“粘连性肠梗阻”诊断依据不足:
“右下腹疼痛半天……腹肌软,下腹部及脐周均有不同程度的压痛,无反跳痛……肠鸣音尚可,约3次/分……腹平片未见明显急腹症征象”。
2、出院告知“右肾小囊肿可能、胆囊结石可能,建议定期复查”,缺相应出院诊断。
右小腿后侧毒蛇咬伤
出院记录缺“轻度贫血”诊断。
1、血栓性外痔。
1、患者17岁,无痛风病史,尿酸502umol/L,入院诊断“痛风”依据不足,出院排除“痛风”诊断无分析理由。
1、急性阑尾炎;
2、结石性胆囊炎;
3、冠心病,冠脉支架置入术后,左室肥厚;
4、高脂血症;
5、痛风;
6、慢性支气管炎;
7、双肾结石;
8、脂肪肝;
9、右肝囊肿。
7月30日病志“急性阑尾炎诊断明确。
但患者强烈要求保守治疗”,31日病志“患者拒绝手术”,无患者书面意见并签名。
1、右小扌曰毒蛇咬伤;
2、原发性咼血压。
既往无咼血压病史,未使用咼血压药物,住院仅测血压2次,
未达到非同日血压3次高于正常标准,高血压诊断依据不足。
1、腹痛查因:
不完全性肠梗阻;
2、慢性肾功能不全;
3、肾性高血压;
6双侧胸腔积液。
出院病人告知书:
1、根据多次腹平片检查,“不完全性肠梗阻”诊断明确,不需“腹痛查因”;
2、缺“肾性中度贫血”诊断与告知。
1、阑尾低分化腺癌;
2、回盲部肿块性质待查;
3、局限性腹膜炎;
4、慢性支气管炎;
5、左肾结石;
6前列腺增生症;
7、胸腔积液;
8陈旧性脑梗塞;
9、冠心病。
1、手术记录“患者家属要求行阑尾切除术,拒绝切除回盲部肿块”,术中缺受托人意见与签名。
2、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。
14天
1、右下肢大隐静脉曲张;
2、右下肢慢性溃疡;
3、左胫骨上段骨折术后;
4、脂肪肝;
5、窦性心动过缓。
1、出院记录中“入院情况”缺体格检查与辅助检查资料,对“窦性心动过缓”无出院医嘱。
2、诊断窦性心动过缓患者,所有病志中无心率记录。
1、胆总管结石;
3、胆囊区囊性包块;
4、右下肺感染可能。
出院记录缺低钾血症诊断。
1天
左手食扌曰毒蛇咬伤。
入院病人告知书诊断为“右手食指毒蛇咬伤”。
1、右足跟内侧毒蛇咬伤;
2、双肾囊肿。
出院病人告知书缺低钾血症诊断,无出院带药补钾,无出院补钾医嘱。
9天
1、混合痔;
2、双侧睾丸鞘膜积液;
3、心房颤动;
4、冠心病右心功能不全心功能II级;
5、扩张型心肌病;
6、结石性胆囊炎;
7、胆囊息肉;
8、支气管炎并肺部感染;
9、前列腺肥大;
10、慢性胃炎;
11、左肾囊肿;
12、右侧腹股沟斜疝修补术后。
1、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右下肢感染”。
2、病情复杂,其它记录马马虎虎。
1•急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎;
2.结核性关节炎;
3.左肾多发结石;
4•慢性胃炎;
5.左输尿管上段结石;
6•左肾萎缩;
7•陈旧性肺结核。
1、入院记录中“结核性关节炎”诊断不规范详细,缺部位描述,把“骨结核病史”错误列入既往史。
2、出院病人告知书中缺乙肝小二阳诊断,缺疋期复查与隔离告知。
2、局限性腹膜炎;
3、腰椎骨质增生;
4、低蛋白血症。
彩超示“双肾多发性结石”,有病志记录,缺出院诊断,缺出院后定期复查告知。
1•右输尿管内置D、J引流管术后;
2、左肾多发结石并左肾重度积水;
3、右肾囊肿;
4、慢性肾功能不全;
5、肾性高血压;
6痛风;
7、轻度贫血;
8肺结核(活动期);
9、II型糖尿病;
10、左肺舌叶感染;
11、缺血性心脏病;
12、低蛋白血症。
1、病案首页缺反面内容打印。
2、血糖异常,未及时复查,行降糖治疗,未常规监测:
8月7日术前小结:
“空腹血糖13.01mmol/L,达到糖尿病的诊断标本,为明确诊断,建议明日抽血复查空腹血糖”,8月8日
未予复查,9日病志:
“今日测空腹血糖:
11.1mmol/L,糖尿病诊断成立,嘱其低糖饮食,予以格列本脲2.5mg口服,三餐前服用,二甲双胍0.5g口服,晚餐前服用”
3、出院后抗痨治疗无疗程告知,无疋期复查肝功能告知。
17天
1、右输尿管上段结石并右肾重度积水;
2、双肾多发性结石;
3、矽肺;
4、陈旧性肺结核;
5、肺部感染。
6、低蛋白血症。
1、术中处理右输尿管上段结石,出院病人告知书中缺“双肾多发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。
2、入院记录中把矽肺病史错误列入既往史。
3、手术记录中术组成员缺二助名字,由二助书写。
2、冠状动脉硬化性心脏病;
3、双肾小结石;
4、腰椎骨质增生;
5、肺部感染;
6膀胱结石;
1、出院告知欠详细,手术建议不明确,缺冠心病出院指导:
“1、建议患者手术治疗,低盐低脂饮食。
2、多饮开水,适当
运动。
3、睡硬板床。
4、定期复查,不适随诊”
1•左输尿管下段结石;
2、左肾轻度积水;
3、双肾多发性结石;
4、不完全性右束支传导阻滞;
5、腰椎骨质增生。
2、病志:
手术指征成立,建议其
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