静脉溶栓管理Word格式.docx
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四、进一步完成以下既往史评估,明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征
既往颅内出血病史;
动脉瘤或动脉/静脉畸形史;
中枢神经系统病变史或创伤史;
细菌性心内膜炎、心包炎;
急性胰腺炎;
曾接受创伤性的心肺复苏术;
出血倾向的肿瘤;
严重肾功能不全(时间窗>
2h者);
最近3月内有:
严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史;
最近10天内:
曾进行有创的心外按压、分娩;
曾对无法压迫部位施行血管穿刺;
严重的肝病,包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎;
心脏起搏器(时间窗>
2h者)。
五、到达影像科时间:
(在CT平扫时同影像科医生一起阅片,无出血应尽快通知二线;
对>
2h者,注意明确是否有MR禁忌征,若有,需做mCT者,尽早联系二线到场)
六、是否通知急诊二线
是□
时间:
否□
原因:
□CT示脑出血
□CT示蛛网膜下腔出血
其他
七、影像检查完成时间
□NECT_____
□mCT□mMR_____
八、实验室检查结果获得时间:
血糖_____mmol/L
白细胞_____×
109/L
血小板_____×
INR_____
PT_____s
APTT_____s
Fbg_____g/L
Ø
急诊溶栓二线部分
急诊二线医生部分
一、急诊二线接诊时间:
二、患者NIHSS评分(影像检查后):
三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗
静脉溶栓,溶栓给药时间:
介入治疗,治疗开始时间(指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间)_____:
否,原因:
_____(多条原因者,按重要程度排序)
l
静脉溶栓工具包
rt-PA静脉溶栓操作规程
使用剂量为kg,最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10%在注射器内混匀,1分钟内团注。
将剩余的90%混匀后静点,持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以%生理盐水冲管。
监测生命体征、神经功能变化:
测血压q15min×
2h,其后q60min×
22h;
维持血压低于185/110mmHg;
任何静脉降压治疗后,均要检查血压q15min×
2h,避免血压过低;
测脉搏和呼吸q1h×
12h,其后q2h×
12h;
神经功能评分q1h×
6h,其后q3h×
18h;
*24h后每天神经系统检查。
3.rt-PA输注结束后严格卧床24h。
4.rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。
5.用药后45分钟时检查舌和唇,判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿应立即停药,并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。
静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症
发病0-3h静脉溶栓标准
[适应症]
发病3小时内的急性缺血性卒中患者。
[禁忌症]
年龄+症状体征
*年龄小于18岁或大于80岁;
*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善;
*经临床(NIHSS>
25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中;
*脑卒中发作时伴随癫痫发作;
*严重的未得到控制的动脉高血压;
收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg,或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压;
*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。
既往史
*已知有颅内出血史或疑有颅内出血;
*有脑卒中史并伴有糖尿病;
*近3个月内有脑卒中发作;
*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病,包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压(食管静脉曲张)及活动性肝炎;
*有中枢神经系统病变史或创伤史(如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术);
细菌性心内膜炎或心包炎;
*口服抗凝血药,如华法林;
*最近(10天内)曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺(如锁骨下或颈静脉穿刺);
*最近3个月有:
胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。
辅助检查
*CT扫描显示有颅内出血迹象;
尽管CT扫描未显示异常,仍怀疑蛛网膜下腔出血;
*血小板计数低于100×
109/L;
*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限;
*血糖低于L或高于L。
静脉溶栓rt-PA应用剂量计算
体重:
(kg)
静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理
一、禁忌合并用药
24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物,24h后重复CT/MRI没有发现出血,可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物;
禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。
二、并发症处理
1.治疗过程中或治疗结束后24h内,如发现神经症状加重,考虑出血并发症或输注过程中发现出血,应立刻停止rt-PA输注,并
复查头部CT;
复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原;
可输4单位的袋装红细胞;
4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物;
1单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者;
请神经外科(或其他外科)会诊。
2.血管再闭塞的处理:
排除脑出血后,给予低分子肝素4000-5000IU,每日两次,7-10天。
如血小板记数<
80000/mm3,则停用。
禁用普通肝素。
3.其他并发症的对症处理:
降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。
静脉溶栓治疗目标时间
项目
时间
入院
-
急诊医生接诊
10
分钟
急诊CT扫描
25
读CT
45
-rt-PA溶栓治疗开始
60
溶栓常用量表
卒中严重程度-NIHSS评分
美国国立卫生研究院卒中量表:
神经功能缺损评估
(NIHStrokeScale,NIHSS)
时间点:
溶栓前
溶栓后2小时
溶栓后24小时
溶栓后7天
溶栓后90天
评分标准
(UN=untestable,
无法检测)
1a
意识水平
0=
清醒
1=
嗜睡
2=
昏睡
3=
昏迷
1b
意识水平提问(月份,年龄)
均正确
1=1项正确
均不正确或不能说
1c
意识水平指令(握手,睁眼)
均不正确
2
凝视
正常
部分凝视麻痹
被动凝视或完全凝视麻痹(不能被眼头动作克服)
3
视野
部分偏盲
完全偏盲
双侧偏盲(双盲,包括皮质盲)
4
面瘫
轻瘫
部分(面部下部区域
完全(单或双侧)
5a
左上肢运动
无下落(上举90°
或45°
,坚持10S)
下落(上举90°
,不能坚持10S)
需努力抵抗重力(上举不能达90°
就下落)
不能抵抗重力,立刻下落
4=
无运动
UN=
截肢或关节融合
5b
右上肢运动
6a
左下肢运动
无下落(抬起30°
坚持5秒)
下落(5秒末下落)
需努力抵抗重力(5秒内就下落)
6b
右下肢运动
7
肢体共济失调
无共济失调
一侧有
两侧均有
8
感觉
轻到中度感觉缺失
重到完全感觉缺失;
四肢瘫痪;
昏迷无反应
9
语言
轻到中度失语
严重失语
哑或完全失语;
构音障碍
轻到中度,能被理解,但有困难
哑或严重构音障碍
气管插管或其他物理障碍
11
忽视症
视/触/听/空间/个人忽视;
或对一种感觉双侧同时刺激消失
严重的偏身忽视或一种以上的忽视(如不认识自己手或只能对一侧空间定位
注释:
评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。
2.基线评估可以评估卒中严重程度,治疗后可以定期评估治疗效果。
3.基线评估>
16分的患者很有可能死亡,而<
6分的很有可能恢复良好;
每增加1分,预后良好的可能性降低17%。
4.评分范围为0-42分,分数越高,神经受损越严重,分级如下:
*0-1分:
正常或近乎正常;
*1-4分:
轻度卒中/小卒中;
*5-15分:
中度卒中;
*15-20分:
中-重度卒中;
*21-42分:
重度卒中。
参考文献:
ofacutecerebralinfarction:
Aclinicalexaminationscale.;
20:
864-870.
功能结局评分-mRS评分
改良Rankin量表:
评估卒中后功能残疾程度
(ModifiedRankinScale,mRS)
分级
描述
完全无症状
1
有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活
2
轻度残疾,不能完成病前所有活动,无需帮助能完成自己的日常事务
3
中度残疾,需部分帮助,但能独立行走
4
中重度残疾,不能独立行走,日常生活需别人帮助
5
重度残疾,卧床,二便失禁,日常生活完全依赖他人
6
死亡
mRS评分用来评估卒中后功能预后结局。
Interobserveragreementfortheassessmentofhandicapinstrokepatients.May;
19(5):
604-7.
溶栓预后评估
溶栓后出血-SICH评分
SICH评分:
静脉溶栓后症状性脑出血风险评估
(SITSSymptomaticIntracerebralHemorrhageRiskScore)
SICH评分(SITS模型)
危险因素
分值
阿司匹林+氯吡格雷
单用阿司匹林
NIHSS≥13
NIHSS7-12
血糖≥180mg/dl(10mmol/L)
年龄≥72岁
收缩压≥146mmHg
体重≥95kg
发病到治疗时间≥180min
高血压病史
危险分层
总分
SICH率(95%CI)
低
0-2
%(%%)
平均水平
3-5
中
6-8
高
≥9
基于SICH分值的脑出血危险分层
1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血(SICH)的常用量表之一。
2.症状性脑出血(SICH)定义(
SITS-MOST标准):
溶栓后36h内,相对基线/最低NIHSS增加≥4分,影像显示有占位效应的脑血肿。
3.分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。
theRiskofSymptomaticIntracerebralHemorrhageinIschemicStrokeIntravenousAlteplase:
SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)HemorrhageRiskScore.;
43:
1524-1531.
入院头部CT脑动脉高密度
影或早期梗死征象
无
任一项
两项
卒中前mRS>1
否
是
年龄
<65岁
65-79岁
≥80岁
入院时血糖
mmol/L(mg/dL)
≤8(≤144)
>
8(>
144)
发病到治疗时间
≤90分钟
>90分钟
入院NIHSS评分
0-4
5-9
10-15
>15
溶栓预后不良-DRAGON评分
DRAGON评分:
预测静脉溶栓三个月预后
不同分值的三个月预后
绿柱:
良好结局(mRS0-2);
黑柱:
不良结局(mRS5-6)。
1.该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量,通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后,来帮助医生判断是否行溶栓治疗。
2.分值范围为0~10,分值越高,预后越差。
分为一个界值,出现良好结局的可能性在0-2分和3分患者分别为极高(90%左右)、高(70%以上);
7分以上几乎无一例预后良好。
PredictingoutcomeofIVthrombolysis–treatedischemicstrokepatients:
TheDRAGONscore.Neurology2012;
78:
427–432.
血压监测
时间
收缩压
(mmHg)
舒张压
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