体格检查病历书写模板.docx
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体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板
篇一:
体格检查的病历
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg
一般状况发育正常(不正常),体型匀称(肥胖、瘦长),营养良好(中等、不良),无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他),表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静,一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫)体位(异常体位如端坐位),步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄),查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失),无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布),皮肤干燥(湿润),弹性良好(差),无皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌,无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常(稀疏、脱落、多发,注明部位)。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕).
头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密,有光泽,分布均匀。
眼:
眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,无下垂,双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷,眼球运动自如,无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白,未见出血及滤泡。
巩膜无黄染,角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,集合反射存在。
耳:
耳廓无畸形,无触痛,外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻:
鼻外形正常,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲、穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:
口唇红润,无苍白、发绀、皲裂,口唇无疱疹、肿胀、肥厚,口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡。
牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿,牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄,伸舌居中,无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征(-)。
双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音),气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
胸部双侧胸廓对称,无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷),胸壁无压痛(包括胸壁、胸骨、肋骨,如有注明左右及位置),无静脉曲张。
以胸式(腹式)呼吸为主,呼吸平稳(急促、浅促)。
乳房对称,无包块、红肿及压痛,乳头无内陷,无异常分泌物。
肺脏:
视诊:
双肺呼吸运动一致(如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱),肋间隙正常(增宽还是变窄)。
触诊:
胸廓扩张度双侧对称。
双侧语音震颤无明显差别(如有异常描述,如右上肺语颤增强或减弱),无胸膜摩擦感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音),肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为6cm(根据体检结果填写数值)。
听诊:
双肺呼吸音清晰(如有异常请描述,如右肺呼吸音减弱),未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细,注明部位),语音共振正常(异常描述增强或减弱),无胸膜摩擦音(如有注明部位)。
心脏:
视诊:
心前区无异常隆起,未见心尖搏动,心前区无异常搏动。
(如有请描述部位及范围)。
触诊:
心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及,搏动范围直径约2cm。
无抬举样心尖搏动。
心前区未触及震颤(如有请描述部位及期间)及心包摩擦感。
听诊:
心率104次/分,心律齐,无奔马律。
心音有力,P2=A2,未闻及心音分裂及额外心音,无奔马律(如有请描述),各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质),未闻及心包摩擦音。
周围血管征:
双侧挠动脉搏动一致,搏动有力,脉率70次/分,节律整齐(异常情况如不整齐、脉搏短促),无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉,无动脉异常搏动。
腹部
视诊:
腹部对称(平坦),无膨隆(凹陷),无腹壁静脉曲张。
腹式呼吸存在(消失)。
未见胃肠型及蠕动波。
(如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓)。
触诊:
腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,无液波震颤和振水音,未触及包块。
肝脾肋下未触及(如触及请描述长度,有无触痛和包块)。
胆囊未触及,无压痛,Murphy征(-)。
麦氏点无压痛。
肾未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:
肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间,肝浊音界存在,肝区无叩痛,移动性浊音(-),双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分。
未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物、狭窄和压痛。
生殖器包皮,阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常,无发育畸形和鞘膜积液。
(女性:
描述外生殖器和内生殖器)。
脊柱活动度正常,无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸),无压痛及叩击痛。
四肢四肢无畸形,双下肢无水肿。
无杵状指(趾),无静脉曲张。
四肢关节无畸形、红肿、压痛,关节活动自如。
神经系统腹壁反射正常,四肢肌张力正常(异常描述增强或减弱),四肢肌力ⅴ级。
双侧肱二、三头肌反射正常,双侧膝腱反射正常,Hoffmann征(-),Babinski征(-)Oppenhein征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
篇二:
完整病历书写模版
完整病例
姓名:
性别:
年龄:
婚况:
民族:
籍贯:
职业:
出生地:
住址:
病史陈述者:
入院时间:
年月日:
(精确到分钟)
记录时间:
年月日:
(精确到分钟)
主诉:
(一般20字以内)
现病史:
例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。
无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。
服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。
10天前来我院门诊诊治,妇检发现:
子宫后方可触及一囊性包快。
今为求进一步诊治收入院。
患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。
)
既往史:
例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。
无输血史,无药物过敏史。
无手术及外伤史。
预防接种史不详。
)
系统回顾
1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。
2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。
3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。
4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。
5、造血系统有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。
6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。
7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。
月经史:
例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。
LMP:
2009-5-1。
)
个人史:
例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。
平时饮食规律。
有无烟酒嗜好。
有无性病和冶游史。
居住条件一般。
)
婚育史:
例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。
夫妻关系和睦。
育有一子,体健。
)
家族史:
例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。
)
体格检查
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa)。
2.一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:
大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:
视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:
听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:
口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:
龋齿3+4),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:
呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:
语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
视诊:
心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:
心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊:
心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
听诊:
心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线cm
8.血管检查
(1)桡动脉:
脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
(1)视疹:
外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:
大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:
大小,形态,有无压痛。
脾脏:
大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。
巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:
肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
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