送检委托书示例Word格式.docx
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进场批量(吨、个、件)
有无出厂质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
基础
垫层
三层至屋面柱梁、板、梯
基础承台、地梁
基础柱、
框架梁、板、柱
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
湖南圆梦建设工程有限公司电话:
检测单位:
长沙县质量技术监督局电话:
取样说明:
中砂、20~40㎜卵石;
砼C10、C20、C25、C30试配采用印山合力建材有限公司水泥;
监理(建设)项目部(章)
年月日
注:
1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;
2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档;
3、见证人签名处应加盖见证人单位章;
4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
砂浆试配
M10水泥砂浆
混合砂浆
主体一~三层
主体四层以上
采用中砂、水泥
3、见证人签名处应加盖见证人单位章;
水泥
强度、安定性
100T
有
2005/04/29
印山合力建材
有限公司
001
主体
12公斤
1组
砂、卵石
中砂
卵石
(20~40㎜)
400m3
2005/4/30
2005/04/30
基础、主体
一组
见证取样送检委托书
钢筋
强度
Φ16
Φ18
Φ20
Φ25
B5-03752
XR5-0640
X5-0055
B5-00331
30T
18T
Ⅱ级
南昌钢铁有限责任公司
长沙泰华金属材料有限公司
002
003
004
4根
星沙汽配城续建工程27栋2005年6月8日
产品名称:
普通粘土砖
强度
240*115*53
出厂批(炉、编号)
15万
10级
2005/1/3
星沙万明机砖厂
监理单位(章)
2、施工单位应将本委托书及其实验报告一并归档;
4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录。
星沙汽配城续建工程27栋2005年6月6日
砼试块
150×
150
成型日期
2005/5/8
2005/5/10
2005/5/12
基础垫层
基础承台
地梁
星沙汽配城续建工程27#2005年6月13日
多孔烧结砖
强度
240*115*90
5万
2005/6/12
星沙汽配城续建工程27#2005年6月22日
电渣压力焊
300个
安钢集团信阳钢铁公司
长沙冠华经贸有限公司
二层柱
3根
4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附。
星沙汽配城续建工程27栋2005年7月27日
砂浆试块
2005/7/5
三层砌体
电话:
2、施工单位应将本委托书及其实验报告
一并归档;
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