新生儿呼吸机的使用黄国华.ppt
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新生儿呼吸机的使用黄国华.ppt
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新生儿呼吸机的使用新生儿呼吸机的使用同济医院儿科黄国华CPAP的适应症和禁忌症的适应症和禁忌症适应症主要适用于有自主呼吸,主要适用于有自主呼吸,FioFio22在在0.4-0.60.4-0.6时,时,PaCOPaCO2250-70mmHg,PaO50-70mmHg,PaO2250-60mmHg,20mmHg9体重1000克的早产儿10呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭CPAP的应用指征的应用指征1患儿PaCO20.5-0.6的情况下,PaO250mmHg2患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象3胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃改变和肺膨胀不全CPAP使用方法使用方法预调参数最初将压力调至4-6cmH2O,一般通气流量为5-7L/min,Fio2可与给予CPAP以前相同,或0.4-0.6.15分钟后测定血气。
调节方法给予CPAP后PaO2仍低,可逐渐增加压力,每次1-2cmH2O的梯度提高,最高10-12,同时可按0.05-0.1的幅度提高Fio2CPAP使用方法使用方法也可以将CPAP保持5-6cmH2O不变,仅提高Fio2,最高Fio2可达0.8-1.0,使PaO2达到50-80mmHg。
如不能维持在50mmHg以上就需要机械通气。
如果PaO2持续稳定,应降低Fio2,每次递减0.05.当Fio260%时,时,SpO2仍仍60-70mmHg,pH7.205、肺出血、心跳呼吸骤停、循环衰竭、肺出血、心跳呼吸骤停、循环衰竭机械通气工作方式定压型:
压力控制,每次送气时气道内压力设定定容型:
容量控制,每次送气时潮气量设定机械通气工作方式以往认为以往认为定压型定压型通气模式可避免气压伤通气模式可避免气压伤但定压型通气潮气量不稳定但定压型通气潮气量不稳定早产儿胸壁顺应性高,肺顺应性波动大(用早产儿胸壁顺应性高,肺顺应性波动大(用PSPS后)后)定压模式下易造成过度通气定压模式下易造成过度通气相同的压力可产生不同的潮气量相同的压力可产生不同的潮气量当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤甚至发生气胸造成容量伤甚至发生气胸机械通气工作方式过大潮气量过大潮气量造成过度通气,导致脑血流减少造成过度通气,导致脑血流减少而造成脑损伤,长期随访已发现这一问题而造成脑损伤,长期随访已发现这一问题动物实验发现,对肺液尚未完全清除动物实验发现,对肺液尚未完全清除存在部分萎陷肺泡的早产肺存在部分萎陷肺泡的早产肺只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡,只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡,从而产生肺损伤从而产生肺损伤机械通气工作方式肺泡萎陷肺泡萎陷和和过度充气过度充气在肺损伤中起主要作用在肺损伤中起主要作用容量较大时,无论压力如何限制,均会造成肺损伤容量较大时,无论压力如何限制,均会造成肺损伤随着微电子技术不断完善,配有微处理器的呼吸机随着微电子技术不断完善,配有微处理器的呼吸机可精确测定并反馈性调节气道流量、压力和容量可精确测定并反馈性调节气道流量、压力和容量使使容量为目标容量为目标通气模式在新生儿中的应用成为可能通气模式在新生儿中的应用成为可能其安全性得到肯定其安全性得到肯定呼吸机参数的调节吸气峰压吸气峰压吸气峰压吸气峰压新生儿新生儿PIPPIP一般一般18-2018-20cmHcmH22OO左右左右调高调高PIPPIP:
两肺广泛实质病变、肺出血:
两肺广泛实质病变、肺出血低氧血症、高低氧血症、高PaCO2PaCO2调低调低PIPPIP:
早产儿(:
早产儿(15-2015-20cmHcmH22OO左右)左右)肺部病变不严重者肺部病变不严重者呼气末压(PEEP)调高调高PEEPPEEP:
肺泡实变,肺水肿:
肺泡实变,肺水肿RDSRDS,56cmH56cmH22OO肺出血,肺出血,68cmH68cmH22OO调低调低PEEPPEEP:
吸入性肺炎、肺气肿一般:
吸入性肺炎、肺气肿一般3cmH3cmH22OO高高PEEPPEEP,导致肺泡过度扩张,气漏,导致肺泡过度扩张,气漏早产儿,尤其是超低体重儿早产儿,尤其是超低体重儿PEEPPEEP不能太高!
不能太高!
PEEP:
FriendorFoe?
PEEPPEEP维持肺泡稳定维持肺泡稳定,改善通气改善通气/血流比值血流比值,降低肺降低肺表面活性物质消耗,预防肺不张损伤表面活性物质消耗,预防肺不张损伤适当的适当的PEEPPEEP能防止肺损伤能防止肺损伤过高的过高的PEEPPEEP会导致血流动力学障碍和肺水肿,会导致血流动力学障碍和肺水肿,促进肺容量损伤促进肺容量损伤平均气道压(MAP)MAPMAP,MeanAirwayPressureMeanAirwayPressure44个参数决定个参数决定MAPMAP:
PIPPIP,PEEPPEEP,RRRR,TiTi如如MAPMAP太高应下调这太高应下调这44个参数个参数新生儿新生儿MAPMAP1212cmHcmH22OO,早产儿,早产儿1010cmHcmH22OO要注意气漏要注意气漏潮气量(Vt)潮气量,潮气量,VtVt,TidalVolumeTidalVolume每分钟通气量,每分钟通气量,MinuteVentilationMinuteVentilation(MVMV)定容模式必须设定潮气量定容模式必须设定潮气量新生儿新生儿VtVt一般一般6767ml/kgml/kg,早产儿,早产儿4-64-6ml/kgml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题呼吸机频率Respiratoryrate,Respiratoryrate,RRRR常频机械通气的呼吸机常频机械通气的呼吸机RRRR预调预调RRRR一般一般30-4030-40次次/分左右分左右如通气不足,如通气不足,PaCO2PaCO26060cmHcmH22OO,RRRR可逐渐调高至可逐渐调高至6060次次/分分吸气时间(Ti)吸气时间,吸气时间,InspiratoryTimeInspiratoryTime(TiTi)呼气时间,呼气时间,ExpiratoryTimeExpiratoryTime(TeTe)新生儿新生儿TiTi一般一般0.35-0.40.35-0.4秒左右,早产儿秒左右,早产儿0.30-0.350.30-0.35秒秒TiTi太长,过度通气,气漏太长,过度通气,气漏TiTi太短,通气不足太短,通气不足TeTe不需设定,不需设定,TiTi决定决定TeTe吸气时间(Ti)吸/呼比(I:
E)由Ti决定生理状态I:
E为1:
1.5-2一般情况下,吸气时间呼气时间仅用于ARDS,新生儿一般不用吸入氧浓度(FiO2)吸入氧浓度,FiO2低浓度,40%,早产儿60%新生儿尽可能使用低浓度FiO2低氧血症的调节如SpO26060mmHgmmHg提示:
提示:
11、气道阻塞、气道阻塞22、通气不足、通气不足先吸痰,如仍高,增加通气先吸痰,如仍高,增加通气先上调先上调RRRR,然后上调然后上调PIPPIP,VtVt低碳酸血症问题如PaCO235mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤,应该避免新生儿PaCO2一般保持在40-50mmHg比较理想通气参数调整排除下列因素排除下列因素气道阻塞,气漏,脱管,肺不张气道阻塞,气漏,脱管,肺不张心衰,休克,高热,疼痛心衰,休克,高热,疼痛低氧血症:
提高低氧血症:
提高:
FiO2:
FiO2,平均气道压,吸气时间,平均气道压,吸气时间高碳酸血症:
提高高碳酸血症:
提高:
潮气量,每分通气量潮气量,每分通气量;降低降低I:
EI:
E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸频率I/E-FiO2-气流,无明显影响;无明显影响;-:
无影响:
无影响机械通气的撤离.呼吸机的撤除病情改善,应渐“降级”,步骤如下
(1)首降PIP,2cmH2O/次直至30cmH2O
(2)降FiO2,0.05/次直至0.6(3)降PIP,2cmH2O/次直至20cmH2O降PEEP,12cmH2O/次直至4cmH2O(4)降FiO2,0.05/次直至0.4机械通气的撤离(5)降RR,5b/次,直至30b/min(6)改SIMV,可加PSV或PAV(7)降RR,5b/次,直至510b/min(8)间断置患儿于SPONT,可加PSV、VSV或PAV(9)渐降、撤除PSV、VSV或PAV(10)撤除CPAP(撤机),改氧疗机械通气的撤离每次“降级”后10分钟:
血气分析继续好转:
继续降保持稳定:
稍降或暂停降血气恶化:
回升至上1次的设定值撤机过程:
短者数小时,长者数月成功的机率与技巧有关熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践成功拔管的基本条件11、FIO230%FIO21.5kg1.5kg:
1515cmH2OcmH2O1.0-1.5kg1.0-1.5kg:
12cmH2O12cmH2O1.0kg1.0kg:
10cmH2O10cmH2O33、IMVIMV频率频率15/min5ml/kg5ml/kg66、以上条件持续时间、以上条件持续时间24h24h拔管失败的原因OpenandeffectivePDA开放Phrenicnervelesions膈神经病变Musculardisease肌肉疾患Airwayanomalies气道畸形肺不张的治疗1、气管清理及理疗2、体位3、提高平均气道压及延长吸气时间4、高频通气5、用肺表面活性物质液体灌洗6、支气管镜抽吸7、咳嗽动作谢谢!
谢谢!
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