食品经营许可变更申请书Word下载.docx
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7.变更的适用范围:
主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于
变更许可业务;
如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业
务中进行变更。
附申报资料
□1.食品经营许可证正本、副本;
□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
□3.法定代表人(负责人)及食品安全管理人员的身份证明复印件;
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装
食品的从业人员健康体检合格证明;
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图;
□6.经营场所和设备布局、加工流程、(卫生)设施等示意图及说
明;
□7.食品安全管理制度;
□8.食品安全管理人员培训证明材料;
□9.自备水源应提供安全检测报告;
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书;
1利用自动售货设备从事食品销售的,提交自动售货设备的产
品合格证明和《自动售货设备登记表》;
□12.自有送货车的食品批发商等经营者,提交《食品送货车登记
表》;
□13.在经营场所外设置食品仓库(包括自有和租赁)的食品经营
者,提供《食品仓储库登记表》;
□14.申请销售散装熟食制品的,提交与挂钩生产单位的合作协议
(合同)和生产单位的《食品生产许可证》复印件;
□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品
安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
□16.其他资料。
许可证编号
经营场所
项
目
原许可事项
申请变更为
经营者名称
社会信用
代
码
法定代表人
或负责人
住所
市
县(区)
乡(镇/
街道)
村(路/街)
门牌号
门牌号码
主体业态
□食品销售经营者
□餐饮服务经营者
□单位食堂
备注:
1.是否含网络经营:
□是,□否;
如开展网络经营,
请填写:
网站地址
,并上传网站截图;
如开展网络经营,是否同时
具有实体门店:
□是,□否。
2.利用自动售货设备从事食品销售:
□是,□否,
台;
3.利用自动售货设备从事食品制售:
4.中央厨房:
□有,□无;
5.集体用餐配送单位:
6.如主体业态为单位食堂,是否为高校食堂□、
职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教
育学校□、托幼机构□。
业态类别
□商场超市
□实体门店食品销售者
□无实体门店食品销售者
□食品批发商
□集中交易市场食品销售者
□其
他类销售者
□特大型餐饮
□大型餐饮
□中型
餐饮
□小型餐饮
□微型餐饮
□职工食堂
□工
地食堂
□其他
类销售者
□中型餐
饮
□工地
食堂
食品经营许可变更申请表
经营项目
1.□预包装食品销售
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2.□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:
经营方式
□批发
□零售
□网络经营
其它相关
业务
仓库地址是否变更:
如变更,新地址为:
县(区)
乡(镇/街道)
有效期至
年
月
日
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,
本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章):
指定代表或委托代理人签字:
日
项 目
原法定代表人(负责人)情况
申请变更法定代表人(负责人)情
况
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联系电话
法定代表人(负责人)签字:
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位
公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的
食品生产经营单
位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
同时
本单位将严格遵守
《食品安全法
》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
法定代表人(负责人)签字(加盖公章):
月
法定代表人(负责人)变更情况登记表
,
法定代表人(负责人)身份证件复印件粘贴处、正面
法定代表人(负责人)身份证件复印件粘贴处、反面
委托书
兹委托 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理
(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1
同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2
同意
□不同意修改自备材料中的填写错误;
3
同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4
同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自 年
月
日至 年
月
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
年 月 日
委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在
√;
第
5
项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面)
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面)
(负责人)
变更项目
□经营者名称
□社会信用代码(身份证号码)□法定代表人(负责人)
□住所
□仓库地址 □主体业态
□经营项目
□食品安全管理、技术人
员
□食品安全设施设备
是否举行听证
□是
□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
现场核查日期
现场核查
人员
核查结论
受理意见
受理人员签字:
审查意见
审查人员签字:
核准意见
审核人员签字:
审批人员签字:
日常监督管理
机
构
人
员
备注
食品经营许可变更审核意见表
发证人员签字
发证日期
领取许可证情况
本人领取了许可证正本
1
份,副本
份。
领取人签字(盖章):
(领取人身份证件复印件粘贴处、正面)
(领取人身份证件复印件粘贴处、反面)
核发食品经营许可变更情况登记表
自我保证声明
11
XXX
公司:
本申请提交的所有材料均真实、合法。
如有不实之处我公司愿负相
应的法律责任,并承担由此产生的一切后果,截止申报日期,我公司无
立而未结案件。
特此声明
公司
法定代表人(负责人)签字盖
章
年月日
NO:
12
沈阳市
XXX(与工商执照一致)
XXXX年XX月XX
无营业执照的机关、企、事业单位、
社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;
个体经营者填写相关身份
证件号码。
3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间
号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品
质量安全负责人。
13
.对于申请变更的项目,申请人应在对应中打√,再按照要求填选
变更内容。
主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用
于变更许可业务;
如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在
此业务中进行变更。
14
15
原食品经营许可证编号
JY
XXXXXXXXXXXXXX
食品经营许可证地址
原许可事项(原食品经营许可证登记情况)
申请变更为(只填变更情况)
乡(镇/街
道)
√餐饮服务经营者
□单位食
堂
如开展网络经
营,请填写:
□
其他类销售者
中型餐饮
□职工食
堂
□工地食堂
16
17
申请变更法定代表人(负责人)情况
XX
X
XXXX
XXX指定代表或委托代理人签字:
XXX
XXXX
年X
日 XXXX
日
18
同时,
月 X
法定代表人(负责人)身份证
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- 食品 经营 许可 变更 申请书