产科大出血典型病例分析.docx

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产科大出血典型病例分析

产科大出血典型病例分析

妇女妊娠后，胎儿的生长依赖于胎盘，其供氧和营养的转送任务均由胎盘完成，其转

运的工具就是血液，孕妇为适应胎儿生长及足月分娩的需要，子宫、宫颈、阴道及外阴都发

生一系列的生理变化，产道软化、充血，有充足的血液供应。

因此，孕妇的血容量也有明显

的增长，每次分娩，从胎儿娩出后至产后24h，即使孕妇的凝血机制没有缺陷，其平均出血

量亦达300~500ml。

为了对抗分娩过程中可能发生出血的变化，凝血功能也有一定的改变，

即血液呈高凝状态。

这说明产科本身与出血问题是有深刻联系的。

导致妊娠时发生出血性休克的原因很多，下列为主要的出血原因：

1．不完全流产；

2．异位妊娠；

3．前置胎盘；

4．胎盘早期剥离；

5．产后子宫收缩乏力；

6．子宫破裂；

7．宫颈、阴道及会阴部裂伤；

8．胎盘滞留。

病理一

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产科出血性休克是经常发生的，尽管产妇的血容量较大，但如果出血多而迅速，患者

可因血容量的急剧减少而发生低血容量性休克。

当出血量超过全身的25%时，其代偿机制不足以维持心排出量和血压的稳定，此时如

再有出血，其临床情况迅速恶化；由于血容量骤减，回心血量少，心脏每分输出量明显降低，

中心静脉压、肺毛细血管楔压、平均动脉压亦下降。

由于组织需氧，动静脉氧含量差别相对

增加，虽然全身氧储备已下降，为保证对心、脑、肾上腺等重要器官的血供，通过中央媒介

的选择性血管收缩，使肾、脾、皮肤的血供减少。

组织的灌注量的进一步下降，供氧少，无

氧代谢强而使乳酸积聚而发生代谢性酸中毒，造成器官缺血，细胞内代谢进一步恶化而趋向

死亡的恶性循环。

出血还激活了淋巴细胞和单核细胞对淋巴细胞上皮细胞相互间起媒介作用

的CD18位点，该过程使毛细管膜的完整性丧失，使血管内容量进一步减少。

组织灌注量的不足使白细胞、巨吞噬细胞作用减弱，血小板快速凝聚导致某些血管活

性物质的释放而使血管阻塞，使局部微循环的灌注进一步减损，而血小板和某些凝血因子减

少。

别外，低血容量休克还使细胞内多种离子分布异常，如钠离子和水进入骨骼肌而细胞内

钾则进入细胞外液。

如果出血继续，失血不能纠正，心、脑受到损伤，发生心肌损害、昏迷、

呼吸障碍，肾功能必然受损而少尿、无尿，以至死亡。

3诊断

1．面色：

苍白、疲惫、反应迟钝，皮肤干皱，弹性差，四肢厥冷。

2．意识：

出血早期其意识尚清楚，但恐惧，不安，进一步发展为呆滞、模糊、昏迷。

3．尿少或无尿：

正常情况，每小时尿量不少于17~20ml，如患者尿少或无尿，说明

患者血容量低，肾血流量已代偿性锐减。

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4．血压：

正常情况下，收缩压不应低于90mmHg，若血压低于90mmHg而脉压差缩

小至20mmHg以内应视为休克。

5．脉率：

脉率从原来的80~90次/min上升至110次/min或以上，脉率越快，说明出

血的严重及出血未予纠正，一般脉率增加20次/min提示血容量丢失20%或更多。

6．中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）：

正常时为8~12cmH2O，出血性

休克时<5cmH2O。

7．局部出血部位的症状及体征。

4治疗

要点

正确估计出血量十分重要，用目测法是不准确的，它往往比实测出血量少1/4甚至为

一半，如为产后出血，则可用一扁平容器置于产妇臀部下，可测得实际出血量，对产科出血

的及时处理十分重要，子宫收缩乏力则立即按摩子宫，立即注射子宫收缩剂；对产道裂伤在

良好照明及充分暴露下迅速缝合。

方法

1．补充血容量：

对低血容量性休克，补充血容量为首要任务，使之达到近乎正常或正常血容量以保持

正常的组织灌注量，使主要脏器恢复功能。

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迅速建立有效的静脉通道，快速输入血液或溶液，若有条件可做颈静脉穿刺，同时插

入中央静脉压测试导管，以备为今后输液参考。

紧急时，同时开放数通道，可以做大隐静脉

切开，亦可从此处插入中心静脉压测试导管，同时可兼作输液用，输入液体的类型及输入量

则依病情而定（见表产科常用血制品的成分及用途）。

产科常用血制品的成分及用途

品名

用途

成分

补注

症状性贫血及大

每单位增加血细胞比容

3

全血（450ml）

全成分

量出血

~4

症状性贫血及大

每单位增加血细胞比容

3

压缩红细胞（250ml）

红细胞

量出血

~4

缺乏不稳定和稳

每单位补充纤维蛋白原

1

新鲜冰冻血浆（250ml）

所有凝血因子

定凝血因子

50mg及其他因子

冷沉淀物（50ml）（cr

凝血因子Ⅴ，Ⅷ，ⅩⅢ，纤维

低纤维蛋白

提供选择性的凝血因子

yoprecipitate）

结合素纤维蛋白原

因血小板减少出

每单位增加5000~8000μ

血小板（50ml/每单元）

增加血小板计数

血

l

如系迅猛而大量失血而发生的休克应快速输入血液，使血压上升到

90~100mmHg

，

CVP维持在12cmH2O

为宜。

对输入液体类型虽然无明确的统一标准，

但血细胞比容<0.25、

血红蛋白浓度<7g%，以输全血为佳。

因此时输大量晶体溶液在应急时对矫正休克暂时有良

好效果，但所需输入量大，几乎3倍于失血量方能纠正休克，而作用仅能维持4~6h。

常用

晶体平衡液为Hartmann溶液（即林格液500ml加入11.2%乳酸钠27ml）。

单纯应用大量

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无盐晶体液如5%~10%葡萄糖液、右旋糖苷等应警惕水中毒的发生。

若输入血浆和血浆制

品如白蛋白及新鲜冰冻血浆除可有效地扩容血液量外，尚可较长地维持血液的胶体渗透压，

增加回心血量，纠正低蛋白血症。

2．给氧：

一般可以面罩给氧，若休克严重，昏迷时间已久，可插管给氧，必要时做气管切开。

3．升压药物的应用：

低血压状态时，适量应用血管活性药物有强心、改善冠状血管血供不足及升压作用。

应用时注意同时用兴奋α和β受体的药物，如阿拉明及多巴胺，同时必须注意同时补足血容

量。

4．改善心脏功能：

休克时冠状动脉血供不足导致心肌损害，特别是原来心功能较差者更应注意，可给予

快速起效的药物，如西地兰等。

5．肾上腺皮质激素：

肾上腺皮质激素可保护及改善微循环灌注量，促进细胞摄取氧和营养物，稳定细胞的

膜系统。

用量：

地塞米松10~20mg静脉推注后，20mg在静脉中缓缓滴注。

6．纠正酸中毒：

前已提及休克时可以引起代谢性酸中毒，可以碱性溶液纠正之。

（1）5%NaHCO3，按5ml/kg计算，一次剂量可提高CO2结合力4~5mmol/L。

（2）11.2%乳酸钠，按3ml/kg计算，一次剂量亦可提高CO2结合力4~5mmol/L，

纠正后可重测血气变化以决定是否再给药。

7．对局部病灶的处理：

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在处理失血性休克的同时，组织力量对出血灶进行紧急处理。

如有异位妊娠、子宫破

裂或阴道侧壁严重裂伤等出血应立即手术切除患部或缝合患部以止血，若为产后子宫收缩乏

力性出血、胎盘潴留或部分残留，亦应迅速采取有效办法，如腹主动脉压迫或双手压迫法压

迫子宫，以达到立即止血的目的。

产科出血性休克的救治

中国医学科学院北京协和医院妇产科徐蕴华

北京东城区帅府园1号100730

前言：

产科经常会遇到出血情况，短时间内孕产妇严重大量出血，导致休克，抢救不及时不

得力，进一步引起死亡，至今然产科出血仍然是孕产妇死亡第一位原因，为此很有必要进行

对产科出血性休克的救治进行复习。

一、休克的定义和分类：

（一）休克定义：

由于各种不同原因，发生急性循环障碍，使得组织血液灌注不足，细胞缺

氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程①。

循环功能的维持依靠心脏收缩、一定血容量、周围血管阻力三者共同完成。

心脏收缩

循环功能

周围血管阻力一定血容量

（二）休克分类：

心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克。

（三）产科出血性休克:

属于低血容量休克，低血容量休克是指短时间内丢失大量血液，

引起循环血量锐减所致休克。

特点是以静脉压低、外周阻力增加、心动过速,严重时血压下

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降，心率下降，无尿，意识丧失，酸中毒，抢救不力，产生各种并发症，甚至引起死亡。

二、妊娠期心脏及血液系统变化②③

：

（一）妊娠期血容量变化

妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加

40-45%

，不同合并症孕妇血容量增

加可以有很大差异。

妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。

当孕妇仰卧或直立位时回

心血量减少，增加的血容量有代偿作用，

用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保

护产妇作用。

孕妇血容量增加自妊娠

6周开始，20-32

周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分

娩。

不同孕期的出血，亦应考虑到孕周与血容量的关系。

如：

妊高征、宫外孕、正常妊娠等

不同情况下产后出血，丢失血量占母体血量比例应正确估计。

血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均增加

1500ml,其中红细胞

约增加500ml，血浆增加1000ml,

形成血液稀释。

孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。

（二）妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变

妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度下降。

妊娠足

月时由于血液稀释,血红蛋白应在≧110g/L，红细胞压积在31~34%，红细胞计数约为

3.61012/L。

供纠正出血性休克时参考。

（三）妊娠期血压改变

妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。

妊娠

晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。

妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血管扩张。

妊娠24周前平均

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收缩压下降5~10mmHg，舒张压下降10~15mmHg，此时脉压差稍增加。

妊娠24周以后

收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。

妊高征时血压升高，血液浓缩，产后血压突然下降，应正确考虑出血量，妊高征时小动脉痉

挛，休克时加重小动脉痉挛，器官损伤在原有基础上加重。

（四）妊娠期血液动力学改变

1、妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高

2、全身和肺血管阻力明显下降

3、血清胶体渗透压下降

4、肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变

结论:

晚期妊娠不伴有血液动力方面左室功能重大改变。

三、产科失血性休克病理生理改变④

（一）心血管反应：

1、血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，

心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。

皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。

心、脑血管收缩很少。

2、微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间液转向毛细血管，

增加血容量。

部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中

毒。

（二）血液及体液分布：

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1、正常人如果体重70公斤，红细胞容量约2升，血浆容量约3升，总血容量5升，血细

胞压积为

40%，组织间液约11升，细胞内液约26升⑤。

2、正常血液分布65%~75%在静脉系统，11%~20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。

2、产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在5000~6000ml，血细胞

压积低于

正常人。

4、血量丢失不多时（如<15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙，

24小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。

5、出血严重时，不能通过以上机制达到平衡。

血量丢失过多，一时不能补充，

血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作

用，进入细胞，细胞水肿。

组织间液减少，休克加重。

（三）内分泌反应：

1、（肾上腺髓质）儿茶酚胺增加，减少胰岛素分泌（升高血糖）

2、（肾上腺皮质）醛固酮增加，保钠排钾，（升压）

3、（垂体后叶）加压抗利尿激素增加（升压、保水）

（四）肾脏反应：

低血容量休克，肾血管收缩，肾小球过泸率减少，尿量减少，尿浓缩，严重时无尿。

（五）肺反应：

低血容量，肺血管收缩，肺供血不足，肺水肿，肺内气体交换减少，成人呼吸窘迫综合征。

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（六）胃肠道：

缺血缺氧改变，应激性溃疡，出血。

（七）心肌缺血：

心前区痛，心率由加快到减慢，心肌缺血缺氧受损，严重时停止跳动。

（八）脑缺血缺氧：

脑水肿，昏迷，意识丧失，抽搐，抢救成活，晚期席汉氏综合症。

四、产科出血性休克的监测：

（一）一般临床表现：

1、休克前期：

血压稍降或微升。

2、休克早期；病人烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。

3、休克加重：

表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无

尿。

（二）监测指标：

1、出血量：

出血量估计，根据接血器只能反应外出血量；腹部移动性浊音；血细胞压积或

血红蛋白反应滞后，血止24~36小时才能如实反应；血压、心率在失血早期也不能反应出

血量。

利用休克指数可以提供失血量的参考：

（正常个体）正常值是0.54，

公式：

休克指数=心率收缩压

休克指数与失血量关系

休克指数估计失血量占循环血量比例

1．0100023%

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1．5

1500

33%

2．0

2000

43%

例如:

某人心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=120/80=1.5，出血量估计1500ml。

一般情况下，如果收缩压<80mmHg，估计出血量>1000ml

2、血压：

（收缩压<90mmHg或在原有基础上下降20~30）是休克的重要指标。

一般情况下，

休克前期、休克早期和晚期血压有不同变化。

患者脉压差大比脉压差小情况更好一些。

3、脉搏或心率：

>100次/分,休克时由快到慢。

4、呼吸

5、体温

6、尿量：

少尿：

每小时<25~30ml,24h<400ml

7、出入量：

8、中心静脉压：

〈5cm水柱（正常9~12cm水柱），测定右房或腔静脉压力，反应血容量；

右心舒张压力；肺循环阻力⑥。

血压和中心静脉压可以作为指导临床处理的指标，见下表：

血压、中心静脉压及输血输液的关系

血压中心静脉压输血输液处理

上升正常足够维持

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不升低于正常不够加快输入

不升高于正常治疗心衰

9、血气分析：

了解酸中毒和缺氧情况。

（正常值：

PH7.35;PaO270~100mmHg;PaCO2

35~45mmHg;HCO322~27mmol/L;BE3mmol/L）

10

、血氧饱和度：

（>97%）

11

、血红蛋白或血细胞压积：

正常孕妇，血红蛋白应在

≧110g/L，红细胞压积在

31~34%，

红细胞计数约为3.61012/L。

供出血性休克时参考。

12

、血小板：

产后大出血常伴有DIC,应列为常规监测项目

13

、血清乳酸：

（正常<1mmol/L，乳酸中毒时⑦：

乳酸≥5mmol/L，pH<7.35）

14

、二氧化碳结合力：

（正常20~34mmol/L）了解酸中毒情况

15

、电解质

16

、肝、肾功能

17

、DIC有关指标

18

、床旁综合监护：

心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度

五、产科失血性休克治疗：

基本治疗项目包括：

体位、止血、开通路、补充血容量、给氧、保温、纠正酸中毒、应用心

血管药物、利尿药、预防感染。

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（一）补充血容量：

1、原则：

（1）尽快停止继续出血（根据出血部位、原因、方法）

（2）及时补充（开辟输液通路）

（3）补充足够血容量（总量超过失血量）（其中出多少血尽量于术后补足）

（4）保证血液有足够携氧能力

（5）根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞压积等,调整液量及品种。

先

多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量。

目的补充循环血量，疏通微循环，补充细

胞外液。

出血严重性分级和内稳定状态⑧见下表：

急性出血后的内稳定状态

出血严

失血量（ml）

占总血

血压

血浆容量

间质液

尿

量

紧急液体

重性

量（%）

（kPa）

（mL）

（L）

（ml/min）

需要（L）

Ⅰ级

750

10-15

16.0/10.7

4600

11

1.0

2

Ⅱ级

1000-1250

20-25

15.3/10.7

3800

9

0.3

4

Ⅲ级

1500-1750

30-35

12.0/5.3

3200

7

0.1

7

Ⅳ级

2000-3000

40-45

8.0/5.3

2500

5~6

0

10

（6）输血输液品种选择及顺序：

根据出血量的估计决定输血和输液品种和量

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出血量ml

输血量

晶体ml

胶体ml

<750

-

平衡盐水

-

750~1000

依情况定

平衡盐水>1000

低右500

或血浆

1000~3000

70%

平衡盐水2000

低右500

或血浆

>3000

80%（新鲜）

平

衡

盐

低右500

或血浆500

水>2000+NaHCO3+Ca

根据失血量估计给血给液体比例

失血量占总血量

晶体

胶体

血液

20%

+

20%~40%

3

1

0.5

40%

3

1

1

80%~90%

3

1

1.5~

2

2、血及血液制品简介：

全血（新鲜最好）：

应知ABO和Rh血型，需要配血。

全血内含红细胞、白细胞、

血小板、血浆。

新鲜血奖含有凝血因子和未破坏的血小板，输血尽量新鲜。

红细胞有携氧能

力。

压缩红细胞：

只含红细胞，补充血液携氧能力

输血速度：

为维持血压稳定,维持尿量25~30ml/h,避免心力衰竭,建议按以下速度控

制:

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输血速度

收缩压mmHg

1h内输入血量ml

<90

500

<80

1000

<60

1500

每输ACD血3000ml,

补充1克钙。

血浆（FFP）：

扩充血容量的胶体溶液，内含全部凝血因子，可以较长时间保留在血管内。

血小板：

多用于凝血障碍

3、晶体溶液

生理盐水：

0.9%NaCl,含Cl较细胞外液高50%，酸性，过多输入，加重酸中毒，高

Cl血症。

抢救时等渗，快捷。

林格氏液:

等渗，含0.85%NaCl,03%KCl,0.033%CaCl2

乳酸林格氏液（平衡液:

电解质浓度和PH等于细胞外液）：

电解质含量与血浆类似，

输入后1/3留血管内扩容，2/3补充细胞外液，可以恢复血容量，改善微环境，降低血粘度，

改善毛细血管灌注，纠酸，防止肾衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以补钠，目前最常

用。

但是，如果休克时间长，血容量严重不足，影响乳酸代谢，可以用碳酸氢钠林格氏液。

碳酸氢钠林格氏液（平衡液）：

1000毫升林格氏液加5%碳酸氢钠100毫升，Na、

Cl比例同细胞外液，

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5%葡萄糖液：

一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用5%葡萄糖。

4、胶体

低（中）分子右旋糖酐：

长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心

血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力，改善心脑循环,抑制细胞代谢，降低组织耗氧。

排泄快，维持胶体渗透压和扩容，大量输入引起溶血。

本品应在给电解质基础上，适量应用。

血浆：

见血制品

706代血浆：

羧乙基淀粉，分子量2.5~4.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细

胞集聚，疏通微循环。

血定安（琥珀酸明胶注射液）:

500毫升/瓶，含琥珀酸明胶20克、lcl化钠3.5克、氢

氧化钙0.68克。

渗透压274mOsm/l。

分子量2.3万。

（二）纠正酸中毒：

轻度酸中毒，不需要处理，等待自然恢复。