消化系统Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:17896865
- 上传时间:2022-12-11
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:508.57KB
消化系统Word文档下载推荐.docx
《消化系统Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《消化系统Word文档下载推荐.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
7、对学生在讨论中的异常表现,特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。
第一部分(1学时)
刘X,女,37岁,汉族,已婚。
一个月前开始出现口干,口渴,饮水量增多,尿量无明显增多。
近10天出现视力下降,以左眼为甚,无头痛等其他不适,到医院门诊就诊。
既往史没有特殊。
月经基本正常。
教师注意事项:
本部分主要描述患者视力明显下降来就诊。
同时伴有口干,口渴,饮水量增多症状,引导学生讨论引起口干,口渴,饮水量增多症状的常见疾病有哪些?
同时视力下降的可能原因有哪些?
主要讨论要点:
1.常见症状:
口干,多饮和视力下降分别与什么疾病有关?
问题:
1.中年妇女的易发病。
2.口干,多饮与视力下降分别常见于哪些疾病?
两组症状是否有关联?
各需要做什么检查?
3.视力下降但无头痛,提示什么?
教师参考点:
1.引起视力下降的原因可能有
1)眼球的疾病眼的折光系统包括角膜、房水、晶状体和玻璃体,光线就是通过这四个结构的最终折射到视网膜上被感知的。
随意折光系统中任何一个部分发生病变都会引起视力障碍。
如角膜发生炎症、翼状胬肉等、房水障碍引起的青光眼(检测眼压可确定),青光眼患者因为眼压增高还会有剧烈头痛表现(本例患者未提及头痛症状,可排除青光眼)、晶状体浑浊引起的白内障等都会引起视力的下降。
2)视网膜疾病视网膜是感受光线刺激的部位,所以视网膜发生病变会引起视力下降。
视网膜的疾病可能是原发性的视网膜病变,也可能是糖尿病或高血压等引起的继发性视网膜病变。
可进行眼底检查确定或排除。
3)视觉传导通路病变
视神经、视交叉或视束损伤均可引起视力下降。
可行MRI或CT检查辅助确定。
2.引起口干、多饮的疾病有哪些?
1)、生长激素过多引起,多为垂体病变引起。
患者可表现为巨人症或指端肥大症。
患者多表现为口渴和多饮,同时因为汗腺分泌旺盛表现为多汗的皮肤油脂旺盛。
由于产生生长激素的细胞有40%可分泌催乳素,所以患者多同时表现为高泌乳素血症,在女性可有闭经及泌乳;
在男性表现为性功能减退及或泌乳。
因为人体的生长激素呈现脉冲式分泌,所以单一一次测量血生长激素水平临床意义不大,临床上常采用葡萄糖耐量实验检测指端肥大症。
2)、尿崩症患者典型表现极为口渴多饮同时伴有多尿。
与患者表现的尿量无明显增多不服。
引起尿崩症的原因可能是下丘脑病变、肾脏病变、妊娠等原因。
3)、甲亢患者表现为口渴、多饮、同时伴有多食及体重下降、易怒、多梦、突眼等症状。
检测患者体内的甲状腺素水平可确诊。
引起甲亢症状原因多为甲状腺病变引起甲状腺素分泌过多所致,也有可能是垂体病变引起的促甲状腺素分泌过多所致。
4)、糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。
患者表现为多饮、多食、多尿和消瘦。
当出现糖尿病视网膜病变时,可出现视力下降。
多尿与本病例的症状不大相符。
第二部分(2学时)
体格检查结果:
T:
36.6℃,P:
68次/分,BP:
120/70mmHgR:
20次/分
一般情况尚可,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点。
鼻唇肥大,下颌突出。
左眼视力0.8,右眼视力1.2;
左颞侧视野缺损。
甲状腺不大,双肺呼吸音清未闻及干湿鸣,心脏
(一),腹软,无压痛,肝脾未触及,腹部未触及肿块。
脊椎无异常,四肢指趾粗大。
神经系检查未见异常。
辅助检查:
血催乳素PRL高于正常范围;
血生长激素GH:
122.8ng/ml
血糖:
正规胰岛素使用30U,28U,28U,监测末梢血糖仍在15~20mmol/L左右波动。
MRI:
鞍隔区的垂体肿大,主体仍在鞍膈以下,未成哑铃形,视交叉上抬,前置型;
肿物向侧方有侵袭,右侧有较少部分包绕颈内动脉(internalcarotidartery,ICA),左侧无包绕ICA,鞍底受到破坏,向蝶窦生长。
以上检查的意义是什么?
教师可引导学生考虑,入院的初步诊断的理由是什么?
还应该做哪些检查完善诊断?
1.视觉传导通路及其损伤出现的症状。
2.视力和视野的检查方法。
3.垂体,蝶鞍和蝶窦的解剖。
1.如何检查视力?
如何检查视野?
2.视觉传导通路?
不同位置损伤与视野关系如何?
左颞侧视野缺损提示哪里出现病变?
3.该患者会出现瞳孔对光反射和角膜反射的变化吗?
瞳孔对光反射与角膜发射通路?
4.鼻唇肥大,指趾粗大提示什么?
与辅助检查里哪一项是相符合的?
教师参考点:
1,视力检查
视力检查包括远视力检查和近视力检查两部分。
远视力检查当前常用国际标准视力表,视力表图形为E。
检查时视力表挂在光线明亮处,如有人工照明更佳。
视力检查时距离为5米,高度以视力表中1.0这一行与被检眼相同为最好。
检查时先查右眼(用遮眼板遮挡左眼,勿用手指遮挡),后查左眼。
从上向下查,让被检者说出所指的E字开口朝向何方。
能看清表内第1行者视力正常,用1.0表示。
仅能分辨表内第1行者视力为0.1。
如视力不能辨认0.1者,嘱被检者逐步走近视力表,直至能认出0.1视标为止,计数方法为距离米数×
0.02。
患者于3米处能认出0.1,则视力为3×
0.02=0.06。
被检者不能在1米处辨认0.1,则用数手指法:
患者背光而立,记录能数指的最远距离,如一尺数指。
不能数指,则查手动,记录能分辨手动的最远距离,如两尺手动。
不能看到手动者,则查光感。
视野检查
视野也叫周边视力,它表示视网膜黄斑中心凹以外的视觉细胞功能。
视野检查方法有很多,其中最简单的方法是对比法。
医生与病人相距1m,面对面坐着,病人的左眼看医生的右眼或病人的右眼看医生的左眼,彼此注视,双方眼睛保持在同一水平高度。
将病人的一眼遮盖,医生伸出自己的手来回摆动,在两人之间从各个方向的外周向中心移动,当病人觉察手指出现的刹那,立即告知,如医生视野正常,病人能在各个方面与医生同时看到手指,这说明病人的视野大致正常。
这种方法比较简单,但准确性较差。
用视野计检查视野比较精确,其中又有动态视野检查法和静态视野检查法。
动态视野检查法是用一定刺激强度视标从某一不可见区,如视野周边部或暗点中心向可见区移动来探查不可见区与可见区交界点的方法,动态视野检查法主要用于测绘等视线和暗点范围,目前临床常用的平面视野计、弧形视野计均属此种。
静态视野检查法,是视标不动,通过逐渐增加视标刺激强度来测量视野中某一点的光敏度或光阈值的方法,目前计算机自动视野计如国外的Humphreye及国内的北京眼科研究所的HQDS-Ⅰ型全自动电脑视野仪均属此种检查法
2.视觉传导通路?
图示为神经传导通路。
当一侧视神经发生损伤表现为同侧眼视野完全消失,即全忙。
当一侧视束损伤时表现为同侧眼球鼻侧视野消失、对侧眼球颞侧视野消失。
及双眼同向性偏盲。
视交叉损伤:
视交叉中央损伤,表现为双眼颞侧视野消失;
视交叉周围损伤,表现为双眼鼻侧视野消失。
左颞侧视野缺损,应为视交叉中央部位损伤累积中央部左前方或中央部右后方,如图红色线条所示部位。
3.该患者会出现瞳孔对光反射和角膜反射的变化吗?
瞳孔对光反射通路:
视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→上丘臂→顶盖前区→动眼神经→→瞳孔括约肌→两侧瞳孔缩小
角膜反射通路:
角膜→三叉神经→中枢→面神经→眼轮匝肌→闭眼
该患者左眼视力下降,右眼视力正常,说明左侧视神经传导通路部分受损,右侧视神经传导通路正常。
故在瞳孔对光反射方面,该患者左眼间接对光反射正常,右眼直接对光反射正常;
左眼直接对光反射减弱,右眼间接对光反射减弱。
因为病变未累及角膜反射通路,故双眼角膜反射正常。
鼻唇肥大,指趾粗大提示指端肥大,说明患者身体末梢部位骨骼二次发育,是因为体内生长激素异常增高引起,与辅助检查中生长激素增高相符。
第三部分(2学时)
初步诊断:
侵袭性垂体腺瘤(生长激素腺瘤)
给予患者控制血糖接近正常水平后“经蝶入路”行垂体腺瘤切除术。
引导学生讨论该患者诊断为侵袭性垂体腺瘤的诊断依据有哪些?
垂体瘤的治疗有什么方法?
本例病人还有没有其他不同的诊断意见?
1.垂体肿瘤的分类。
2.蝶鞍区的好发疾病。
3.垂体瘤的手术入路的解剖。
1.“经蝶入路”的会碰到哪些解剖结构?
2.还有没有其他的更适宜的手术入路?
其解剖结构如何?
1.垂体肿瘤的分类
垂体瘤(hypophysoma)约占颅内肿瘤的6%~18%。
多数为良性腺瘤,少数为腺癌。
肿瘤好发于垂体前叶,后叶少见。
可分为四级:
Ⅰ级直径小于10mm者为微腺瘤,Ⅱ级大于10mm者为大腺瘤,Ⅲ级大于2cm临床上除育内分泌症状外,无视力障碍,Ⅳ级直径达4cm临床上患者可出现视力障碍,Ⅴ级大于4cm又称侵袭性垂体瘤。
1)﹒有功能垂体瘤,包括泌乳素(PRL)瘤,生长激素(GH)瘤,促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤,促甲状腺激素(TSH)瘤,促性腺激素(GnH)瘤,混合瘤等。
其中TSH瘤和GnH瘤少见。
2)﹒无功能垂体瘤,约占垂体瘤的10%~20%,可为无功能的嫌色细胞瘤,当肿瘤较大时,可引起垂体及垂体周围组织受压的临床表现。
2.蝶鞍区的好发疾病
海绵窦
垂体
图示为蝶鞍区解剖结构。
发生病变可能是垂体出现肿瘤引起内分泌紊乱的症状及肿大的垂体压迫其前方的视交叉引起的视力障碍;
海绵窦病变也可压迫其周围的结构如眶上裂内的脑神经(包括动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经)如果压迫到了动眼神经、滑车神经或展神经均可引起斜视;
压迫到眼神经可引起眼球及前额皮肤感觉障碍,角膜反射消失。
1)、经蝶入路垂体瘤切除术经鼻孔进入寻找蝶窦开口(位于蝶筛隐窝),进入蝶窦,辨识鞍底,打开鞍底切除肿瘤。
2)、经内眦筛窦入路垂体瘤切除术优点为到达肿瘤的路径最短,但缺点是影响美观鼻泪管破坏。
3)、经幕上开颅垂体瘤切除术凡不适合做经蝶入路均可开颅手术。
手术入路可分为经额底入路、经翼点入路、经前纵裂入路。
总结(1学时)
本次PBL是在神经系统的基础上增加临床知识,重点让学生了解视觉传导通路的组成。
通过本课PBL教学让学生掌握以下几方面内容:
1.视觉传导通路,及各部位损伤引起的视野缺损。
2.视交叉与垂体的关系。
3.瞳孔对光反射及角膜反射通路。
4经蝶入路垂体瘤切除术,会遇到哪些解剖结构。
´
¹
Ì
å
Á
ö
¦
Ó
Ú
½
ü
Í
·
Â
Ö
Ð
Ä
¡
¢
µ
×
Õ
ý
Ö
µ
Î
»
Ã
£
¬
Æ
ä
Ô
Ç
â
¶
°
º
¾
Ê
Ç
û
ñ
¼
ø
±
È
Ë
É
í
ß
¿
ë
Ü
Ø
À
©
÷
ª
õ
´
ù
ì
³
Ï
Â
Ê
á
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 消化系统