河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表Word格式.docx
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邮编:
工作单位:
联系电话:
对方姓名:
结婚时间:
以下由医生填写
编号:
对方编号:
检查日期:
是否有以下妇科疾病:
□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他
既往病史:
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血
慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史:
无有其他:
现病史:
无有
月经史:
初潮年龄岁经期、周期量:
多中少
痛经:
无轻中重末次月经:
年月日
既往婚育史:
无有(丧偶、离异)足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关的家庭史:
无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
糖尿病听力障碍(岁以内发生)视力障碍(岁以内发生)缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡
其他
患者与本人关系
家庭近亲婚配:
无有(父母祖父母外祖父母)
血缘关系:
无表堂其他
用药史:
目前是否服药□是□否
是否注射过疫苗(可多选):
□否□乙肝疫苗□其他
药物名称:
受检查签名医师签名
饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触
是否进食肉、蛋类□否□是
是否厌食蔬菜□否□是
是否有食用生肉嗜好□否□是
是否吸烟□否□是(每天支)
是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间:
分钟)
是否饮酒□否□偶尔□经常(每天)
是否使用可卡因等毒麻药品□否□是(请注明名称)
是否口臭□否□是
是否牙龈出血□否□是
生活或工作环境中是否接触以下因素(可多选)
□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂(如新装修、油漆)
□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等)□农药
□其它
社会心理因素
是否感到生活工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大
与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大
是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大
是否做好怀孕准备□否□是
其他(请描述)
体格检查
身高体重体重指数:
血压:
特殊体态:
无有
精神状态:
正常异常特殊面容:
智力:
正常异常(常识、判断、记忆、计算)皮肤毛发:
正常异常
五官:
正常异常甲状腺:
心:
心率次分心律杂音:
肺:
正常异常肝:
未及可及
四肢脊柱:
其他:
年月日检查医师签名:
第二性征:
阴毛:
正常稀少无
乳房:
生殖器:
肛查(常规):
外阴:
分泌物:
子宫:
附件:
阴道检查(必要时):
阴道:
宫颈:
附件:
其它
同意阴道检查,本人签字:
检查医师签名:
临床检验
(检验报告附后)
白带检查□线索细胞阴性阳性可疑□念珠菌感染阴性阳性可疑
□滴虫感染阴性阳性可疑□清洁度ⅠⅡⅢⅣ
□胺臭味实验阴性阳性□值<≥
□淋球菌筛查阴性阳性可疑□沙眼衣原体筛查阴性阳性可疑
血细胞分析×
×
□尿液常规检查未见异常异常
血型□型型型型□阳性阴性
血糖
乙肝血清学检查阴性阳性可疑
□—□—□—□—□—
肝肾功能检测谷丙转氨酶()肝酐()
甲状腺功能检测促甲状腺激素()
□风疹病毒阴性阳性可疑□梅毒螺旋体筛查阴性阳性可疑
□巨细胞病毒阴性阳性可疑□阴性阳性可疑
□弓形体阴性阳性可疑□阴性阳性可疑
其他(请描述)
年月日医师签名:
妇科超检查
(超图像附后)
□妇科超检查正常异常不能确定(选“异常”和“不能确定”请描述)
妇科超检查号
常规辅助检查(贴检查报告单)
血常规:
尿常规:
梅毒筛查:
血转氨酶:
乙肝表面抗原:
女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查:
胸部透视:
艾滋病筛查:
淋病筛查:
型超声:
血型:
其它特殊检查
(必要时根据需要和自愿原则确定检查项目,贴检验报告单)
乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查
乳腺检查染色体检查
检查结果:
未见异常:
检查报告粘贴处
婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见
异常情况:
疾病诊断:
、在已接受的检查项目中,暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素,建议定期接受健康教育和指导。
具体建议:
、在已接受的检查项目中,发现对结婚和计划怀孕不利的风险因素,建议进一步咨询和查治。
具体发现及建议:
医师签名:
受检人签名:
日期年月日
婚前宣教:
①接受宣教,宣教时间分钟
②不接受宣教
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:
①接受指导意见
②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名:
,
转诊医院:
转诊日期:
预约复诊日期:
出具《婚前医学检查证明》日期:
主检医师签名:
河北省男性婚前医学与孕前优生健康检查表
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压贫血慢性肾炎
淋病梅毒衣原体感染肿瘤精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患
无有(丧偶、离异)子、女人
家族近亲婚配:
目前是否服药□是□否药物名称:
检查医师签名:
喉结:
有无阴毛:
阴茎:
正常异常包皮:
正常过长包茎
睾丸:
双侧扪及体积()左右未扪及:
左右
附睾:
双侧正常结节:
左右
输精管:
精索静脉曲张:
无有:
部位程度
□梅毒螺旋体筛查阴性阳性可疑
肝肾功能检测谷丙转氨酶()肌酐()
常规辅助检查(贴检查报告单)
胸部透视:
精液常规型超声
染色体检查
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