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b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,两侧比较。
晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。
此时肩部肌肉明显萎缩,有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀,发凉及手指活动疼痛等症状。
(2)X线检查:
可无明显异常。
肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失,肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变,特别是肱骨近端,重者有类似“溶骨性”破坏的表现,但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。
(二)疾病分期:
参照《肩周炎》(李平华主编,人民军医出版社,1995年)
1.粘连前期:
主要表现为肩周部疼痛,夜间加重,甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。
2.粘连期:
肩痛较为减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。
3.恢复期:
疼痛改善,肩关节功能活动改善。
(三)证候诊断:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。
1.风寒湿型:
肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感。
舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。
2.瘀滞型:
肩部肿胀,疼痛拒按,以夜间为甚。
舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。
3.气血虚型:
肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力。
舌淡,少苔或舌苔白,脉细弱或沉。
二、治疗方法
(一)针灸疗法
1.粘连前期
主穴:
肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴:
若风寒重可加用风门、风池穴;
若湿重,可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法;
若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法:
(1)经皮穴位电刺激:
选用韩氏经皮神经刺激仪。
采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用),和合谷、外关二穴,刺激参数为:
连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟,强度10±
2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。
隔日治疗,10次为一个疗程。
(2)电针刺激:
施泻法或平补平泻,得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞),两组穴位交替使用电针刺激,合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度5±
2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低),留针至30min。
(3)温针灸:
在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后,选用2~3个腧穴实施温针灸,连续施灸2~3壮(每壮3克艾绒);
合谷、外关采用毫针刺激,用泻法、留针30~45分钟。
(4)平衡针疗法
肩痛穴。
疼痛及项加颈痛穴。
定位:
①肩痛穴:
位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
②颈痛穴:
在手背部,握拳第四掌骨与第五掌骨之间,指掌关节前凹陷中。
取穴原则:
肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴,即右侧患病针刺左侧穴位,左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法:
取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针,肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右,提插针刺手法,强度以患者能耐受为度,同时令患者活动肩部,动作由慢到快,用力不宜过猛,不留针。
针感要求:
肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。
颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
(5)拔罐:
针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只,留罐10~15分钟。
若瘀滞严重可刺络拔罐:
采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血,再加拔火罐1~2只,留罐10~15min。
(6)穴位注射:
选取以上穴位1-3个,用当归注射液或香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次为一个疗程。
(7)TDP照射:
肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次30分钟。
(8)还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。
2.粘连期
气血虚加足三里、气海、血海。
(1)温针灸:
取肩髃穴多方向透刺(向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向),在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后,选用2-3个腧穴实施温针灸,连续施灸2~3壮(每壮3克艾绒);
合谷、外关采用毫针刺激,用泻法、留针30~45分钟。
(2)经皮穴位电刺激:
采用两对电极(带有直径为3厘米的不于胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩醪或肩髃与臑俞,隔次交替使用),和合谷、外关二穴,刺激参数为:
(3)电针刺激:
施泻法或平补平泻,得气后肩前、肩醪(或肩髃、臑俞),两组穴位交替使用电针刺激,合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度5±
疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。
③升提穴:
两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。
升提穴向前平刺1-2寸,可留针。
颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只,留罐10~15分钟。
采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血,再加拔火罐1~2只,留罐10~15min。
选取以上穴位1-3个,当归注射液或香丹注射液,注射至每穴1ml,每周注射1次,4次为一个疗程。
(8)还可采用腹针疗法、火针疗法等。
(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.风寒湿型
治法:
祛风散寒,利湿通络
推荐方药:
蠲痹汤加减,羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。
中成药:
大活络丹等。
2.瘀滞型
活血祛瘀,舒筋通络
舒筋活血汤加减,当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。
七厘胶囊等。
3.气血虚型
补气养血,通络止痛
黄芪桂枝五物汤加减,黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。
归脾丸、补中益气丸等。
(三)其他疗法
1.小针刀:
针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等
2.传统针灸仪器:
针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。
3.物理治疗:
TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。
4.推拿治疗:
以理筋通络为主,如滚法、拿法等及肩周炎松解术。
三、疗效评价
(一)评价标准
整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》(卫生部制定发布,1997年第三辑)有关“肩周炎”的疗效标准:
1.治愈(临床痊愈):
肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常。
2.显效:
肩部疼痛缓解明显,肩关节活动范围改善明显。
3.有效:
肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善。
4.无效:
症状无改变。
(二)评价方法
肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症,故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化
采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化,进行积分计算。
②肩关节活动范围变化
采用《颈肩痛》(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标,即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度,摸背实验和摸口(耳)实验,将以上4项指标测定结果按评分标准换算。
具体见肩关节功能评定方案:
A:
肩部活动功能评定指标
内旋:
肩外展90度,达不到90度者采取最大外展。
肘屈90度,前臂旋后。
将角度盘缚于前臂背面正中,将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋:
准备如上,将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。
摸背:
正坐于凳上,反手用拇指端背面触及背中线,尽量向上移动,用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离,以厘米计。
摸耳(口):
正坐,头保持正直,举手屈肘,经头顶摸对侧耳,记录中指尖端触及处。
B:
肩关节活动评分:
分数
内旋(度)
外旋(度)
反手摸背(cm)
左手摸耳
57
左耳外侧
10
52
左耳
20
47
左耳上方
30
42
左顶部
40
37
头顶中线
50
32
右顶部
60
27
右耳上方
70
22
右耳上1/3
80
17
右耳中1/3
90
12
右耳下1/3
注:
右手摸耳之结果将左右换即可。
C:
肩关节功能分级:
功能级别
功能情况
4项指标总分
极度受限
0-60
1
严重受限
60-120
2
显著受限
121-180
3
中度受限
181-240
4
轻度受限
241-300
5
正常
301-360
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