武汉大学眼科知识点重点整理.docx
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武汉大学眼科知识点重点整理
角膜病:
掌握:
1.角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则
2.细菌性角膜炎(BK)
3.真菌性角膜炎
4.单纯疱疹病毒性角膜炎
1.角膜病的病理过程(书本的表)及治疗原则
原则:
去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成
1 抗感染:
广谱抗生素,敏感抗生素
用药途径:
局部点用;结膜下注射;全身用药
2 扩瞳:
1%阿托品眼水,复方托品酰胺眼水
3 辅助治疗:
局部热敷、眼垫遮盖
4 皮质类固醇:
除变态反应性角膜炎外,慎用、禁用皮质类固醇
5 手术治疗
2.细菌性角膜炎(BK)
细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎,常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后,角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质,形成局部炎症
一、病因和风险因素
1、细菌性角膜炎的主要致病菌
目前我国主要致病菌:
(1)铜绿假单胞菌;
(2)表皮葡萄球菌;(3)金黄色葡萄球菌
河南省眼科研究所6年中共分离细菌39个种属2044株,依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及蜡样芽孢菌
2.细菌性角膜炎的风险因素
局部:
慢性泪囊炎;外伤、异物;角膜接触镜;倒睫;角膜暴露;污染的眼药制剂等
全身:
营养不良;长期应用免疫抑制剂;糖尿病;严重烧伤;昏迷;高龄等
二、临床表现
症状:
发病急,常在角膜感染后24~48小时发病,表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等,多伴有脓性分泌物
体征:
眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶,边界模糊,周围角膜组织水肿;病灶很快形成溃疡,底部污浊,表面常有坏死组织覆盖
不同致病菌感染角膜造成不同角膜病变特征
a.革兰阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿,伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿
b.肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡,溃疡基底常有坏死组织覆盖,溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展,后弹力层有放射状皱褶,易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着,常发生角膜穿孔
c.革兰阴性细菌所致的角膜炎,如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急,病情重,发展迅速,由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死,往往24小时波及全角膜,常伴有多量前房积脓,如不及时治疗,极易导致角膜穿孔和眼内炎
3、诊断
1.根据病史,注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史
2.临床症状:
注意病情发展速度和症状严重程度
3.实验室诊断:
角膜病灶刮片检查[A]细菌培养加药敏试验[B]
4.临床共聚焦显微镜检查[C]可以用于排除真菌或阿米巴的感染
四、治疗原则
1)去除风险因素,如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等
2)经验治疗,对于拟诊为细菌性角膜炎患者,开始时即按经验治疗,首选广谱抗菌药物滴眼液进行治疗,对已有细菌培养结果的,按药敏结果执行
3)手术治疗,如药物不能控制感染,病情加重者应果断手术治疗,包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术
4)辅助治疗,适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等
外用抗菌滴眼液应用原则
1 针对致病原选用相应有效药物(公认的品种)
2 选用抗菌作用强,局部给药毒性低、刺激性小、不易致敏的品种
3 避免擅自将全身用药的品种改为局部给药
4 青霉素,头孢类抗生素,因其致敏性及药物不稳定性,不易保存,不宜制成滴眼剂,需临时配置。
考虑可能带来的不便性及风险,建议优先选择已经商品化的滴眼制剂。
特殊细菌感染患者再进行配置
1.药物治疗
(1)抗菌药物滴眼液的经验治疗
首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等
对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等
同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等
(2)个体化治疗
●1.对于严重角膜炎(深层基质受累或累及面积>2mm,周围广泛浸润的患者),及时应用广谱抗生素,先用冲击剂量(第1-3小时内加大用药量,每5~15分钟滴药1次,以后每30分钟~1小时滴药1次)好转后,应该适当地减少用药频率
●2.对淋球菌性角膜炎使用抗生素(青霉素)全身治疗
一般来说,如果初始治疗后48小时没有好转或仅仅稳定,需要调整初始治疗方案
●3.对已有细菌培养结果的,按药敏结果执行,但是实验室的结果不是绝对的,仍然需要观察临床效果以便及时调整用药
●4.对于正在使用糖皮质激素滴眼液的患者,如果怀疑有细菌性角膜炎时,应当减少或停用糖皮质激素治疗,直到感染控制;当抗生素治疗明显有效,感染控制后的修复结瘢期,可加用低浓度的糖皮质激素滴眼液,用后至少1~2天内需裂隙灯检查患者
调整用药:
细菌培养/药敏
2.手术治疗
羊膜移植术;结膜瓣遮盖术;部分板层角膜移植术;穿透角膜移植术
药物治疗无效、病变累及到内皮层或眼内、角膜穿孔、瘢痕形成,严重影响视力(视力<0.3单眼<0.1)
3.真菌性角膜炎(FK)
真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病,该病主要与农业外伤有关,是我国感染性角膜病致盲主要原因
一、病因和风险因素
1.我国真菌性角膜炎的主要致病菌:
现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属,约占感染病例的70-80%,次之为曲霉菌属,约占10%
2.真菌性角膜炎的风险因素
局部:
植物外伤史;佩戴角膜接触镜史;局部使用糖皮质激素史;既往眼部手术史;局部使用抗生素史;眼表慢性疾病
全身:
长期应用免疫抑制剂;机体免疫功能低下;全身使用抗生素史、糖皮质激素史
二、临床表现
●症状:
感染早期眼部刺激症状较轻,病变发展相对缓慢,常表现为异物感或刺痛、视物模糊,有少量分泌物;合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重
●体征:
真菌性角膜炎典型的角膜病变有:
菌丝苔被、伪足、卫星灶、免疫环、内皮斑、前房积脓
1)菌丝苔被:
表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起,外观干燥,无光泽,有的为羊脂状,与下方炎症组织粘连紧密
2)伪足:
在感染角膜病灶周围似树枝状浸润,称为伪足
3)卫星灶:
位于角膜主要感染灶周围,与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶
4)免疫环:
在感染灶周围,有一混浊环形浸润环,与感染灶之间有一模糊的透明带,称为免疫环,此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应
5)内皮斑:
角膜内皮面有圆形块状斑,比KP大,常见于病灶下方或周围
6)前房积脓:
有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层,部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。
真菌培养的阳性率为47%。
脓液较细菌性角膜炎粘稠,不易随头位移动
三、诊断
1.病史:
角膜是否有植物性、泥土等外伤史、异物史、眼部手术史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素病史等
2.体征:
角膜病灶表面较干燥,常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房积脓等典型的真菌性角膜炎的特征
3.实验室诊断角膜病灶刮片检查[A]组织病理学检查[B]真菌培养鉴定[C]
角膜病灶刮片检查
10%氢氧化钾湿片法:
患者行表面麻醉后,在手术显微镜下,刮去角膜表面坏死组织,用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织,放在清洁的载玻片上,滴10%氢氧化钾1滴于标本上,覆以盖玻片,在显微镜下观察,此法快速、简便易行,阳性率可达到90%以上。
4.临床共聚焦显微镜检查[C]
阳性率96.9%
优点:
快捷、无创伤、可重复
缺点:
无法对不同致病菌株做鉴别诊断
四、多元化治疗
1 药物治疗:
早期应用抗真菌的药物
2 清创联合药物治疗:
角膜溃疡清创联合药物治疗
3 手术治疗:
结膜瓣遮盖、板层角膜移植和穿透角膜移植术
4 辅助治疗:
适当应用胶原酶抑制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌松弛剂等
1.药物治疗
(1)局部用药:
在确定致病菌种前,应采取经验治疗
●首选5%那他霉素滴眼液,或两性霉素B滴眼液30分钟1次,频繁滴眼,可联合0.3%氟康唑滴眼液,24小时后改为每2小时1次维持
●获得药敏结果后,选择其敏感药物治疗,一般联合应用2种或2种以上药物,每1~2小时滴眼1次
●临床治愈后,应维持用药1~2周,以防复发
(2)全身用药:
应用于深层感染或病变侵入前房
●伊曲康唑:
200mg,qd,口服,持续用药不超过3周,注意复查肝肾功能
●氟康唑氯化钠注射液:
首次0.4g,qd,静滴,次日起0.2g,qd,静脉滴注
●静脉滴注伏立康唑:
第一个24小时,每次6mg/kg,给药2次;维持剂量,每次4mg/kg,给药2次/每日或者改为伏立康唑,200mg,口服,给药2次/每日
2.手术治疗
a.角膜溃疡清创联合药物治疗[A]
适应证:
角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅,或位于中央但溃疡面积较小者,药物治疗效果较好
行溃疡清创治疗40天,溃疡愈合,遗留较淡斑翳
b.结膜瓣遮盖术[A]行病灶清创联合结膜瓣遮盖2个月
c.板层角膜移植术,LKP[B]
适应证:
对于浅中层角膜感染,尤其是大面积、偏中心者
优点:
1 一次手术成功率达92.7%
2 免疫排斥反应率低于10%
3 复发率1998-2005年7.8%(17/218)2006-2009年1.9%(2/102)
4 非活性供体角膜易得,其远期疗效明显优于穿透角膜移植术
d.穿透角膜移植术,PKP[C]
适应证:
全层角膜感染;角膜穿孔;LKP术后复发
4.单纯疱疹病毒性角膜炎
一、病因和发病机制
1.HSK是世界上最常见的感染性角膜病之一
●单纯疱疹病毒引起,人是HSV-1唯一的天然宿主
●密切接触传染,引起眼部感染的主要是HSV-1病毒
●男性占64.5%,女性占35.5%
●正常成人血清阳性率大于90%
2.发病机制:
A、原发感染
vHSV-1是嗜神经病毒
v绝大部分病毒被机体的特异性抗体和免疫细胞清除
v1%-6%的初次感染患者会有临床表现
B、潜伏感染
v病毒经周围神经末梢逆轴浆流运输到宿主感觉神经节内—三叉神经节(TG)
v6个月~5岁的儿童60%有潜伏感染,成人100%有潜伏感染
v除了TG外,我国学者首先提出角膜也是HSV-1潜伏感染和复发的源地
C、复发感染
v潜伏在三叉神经节和角膜内的HSV活化增殖
v疾病的严重性和发作次数是多因素作用的结果
v与病毒株和它的毒力及宿主抵抗力有关
v复发诱因:
与机体抵抗力下降有关
二、临床表现
1.原发感染:
常见于幼儿
v眼部主要表现为急性滤泡性或假膜性结膜炎,角膜点状、树枝状上皮型角膜炎,眼睑皮肤水疱和脓疱
v可同时存在唇部和头面部的皮肤感染,常有全身发热和耳前淋巴结肿痛
2.复发感染:
典型的角膜损害
分型:
根据病变累及深度分为
-上皮型(点状、树枝状、地图状角膜炎)
-基质型(浅中基质型、深基质型角膜炎、深基质型又包括基质坏死型和盘状角膜炎)
-内皮型(线状、弥漫型内皮炎)
分期:
根据病程变化分为-活动期-稳定期-晚变期
三、诊断
1 反复发作的病史[A]
2 典型的临床表现[A]
3 辅助检查:
印迹细胞学检查[C]免疫病理学[C]
四、治疗原则
1.药物治疗
2.手术治疗:
a.羊膜移植术:
适应证:
角膜上皮持续性缺损或基质坏死型
b.结膜瓣遮盖术:
适应证:
不能通过羊膜移植治愈的偏位角膜溃疡、角膜小穿孔
c.板层角膜移植术:
适应证:
反复发作的深基质型;稳定期的角膜瘢痕,但内皮功能良好
手术方法:
行深板层角膜移植术
d.穿透角膜移植术
适应证:
角膜穿孔、角膜全层感染、全层瘢痕,视力<0.1
上皮型HSK:
早期应用有效的抗病毒滴眼液频
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