安徽省基本公共卫生服务规范版Word文件下载.docx
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责任医生:
建档日期:
年月日
终止日期:
年月日
终止缘由:
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
2化学品3毒物4射线
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1单设2室内3室外
附件5
接诊记录表
编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医生签字:
接诊日期:
填表说明
1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2.就诊者的主观资料:
包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3.就诊者的客观资料:
包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4.评估:
根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5.处置计划:
指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件6
会诊记录表
会诊原因:
会诊意见:
会诊医生及其所在医疗卫生机构:
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生:
会诊日期:
1.本表供居民接受会诊服务时使用。
2.会诊原因:
责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3.会诊意见:
责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4.会诊医生及其所在医疗卫生机构:
填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。
附件7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要,转入单位
科室接诊医生。
转诊医生(签字):
年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊(转出)单
(机构名称):
现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。
初步印象:
主要现病史(转出原因):
主要既往史:
治疗经过:
转诊医生(签字):
联系电话:
(机构名称)
年月日
1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。
2.初步印象:
转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史:
患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史:
患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过:
经治医生对患者实施的主要诊治措施。
患者姓名性别年龄病案号
于年月日因病情需要,转回单位
接诊医生。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊(回转)单
现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。
诊断结果住院病案号
主要检查结果:
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:
1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。
2.主要检查结果:
填写患者接受检查的主要结果。
3.治疗经过:
4.康复建议:
填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议
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- 关 键 词:
- 安徽省 基本 公共卫生 服务 规范
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