急性腹痛的问诊程序及技巧文档格式.docx
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急性腹痛的问诊程序及技巧文档格式.docx
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大夫:
多长时间了?
这种问法合适吗?
回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:
一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:
三天。
其实只有48小时!
因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。
很显然,“多长时间了?
”的问法不合适。
正确地问法应该是:
肚子疼从什么时候开始的?
如果这样问我们可能得到三种答案:
1.能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
甚至有的病人能说出几点几分。
这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。
多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
2.说出大概时间。
只能回忆起发病的大概时间。
对发病的那一刻记忆不深。
这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。
以后疼痛可以逐渐加重。
多见于炎症性疾病。
3.说不出发病的时间。
这类病人一时记不起大概的发病时间了。
往往需要大夫帮助他回忆。
譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。
炎症疾病居多。
至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?
不见得!
譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。
如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?
有的会说:
其实早晨起来就有点痛。
只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。
那这个病人的发病时间就成了早晨。
一下子向前推了8、9个小时。
这是我们临床上经常遇到的一种情况:
病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!
可我们需要知道的是其初始的时间。
这一点必须弄清楚!
小结:
时间问诊主要是三句话
(1)肚子疼从什么时候开始的?
(2)在那以前疼不疼?
(3)确实不疼吗?
示例:
大夫,我肚子痛。
问:
从什么时候开始的?
答:
今天上午。
几点?
9点左右。
9点以前疼不疼?
昨天晚上就有点疼,不过不明显。
昨天晚上几点?
10点左右。
昨天晚上10点以前疼不疼?
不疼。
确实一点也不疼?
一点也不疼!
好。
现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。
2.问腹痛的部位:
腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉及以下几个方面:
初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
最痛的地方有时是病位所在。
譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛之处仍在上腹部。
固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。
往往也说明病变的部位就在这!
譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。
即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。
这就是固定腹痛给我们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。
某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。
虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬如同是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。
很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术,打开后却发现是上消化道穿孔。
这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。
就拿急性阑尾炎来说吧,为什么会出现转移性右下腹痛?
急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的,当炎症局限于浆膜以内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵及浆膜时,就会引起右下腹壁层腹膜的炎症,从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛,出现定位准确的右下腹痛。
可以看出,它有一个从粘膜-粘膜下层-肌层-浆膜层-壁层腹膜的发展过程,所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成,最少也得2-3小时,长的可以十几个小时,一般需要6-8小时.胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛,开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛,然后出现右下腹痛,这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的,速度可以很快,有的在20分钟之内就可以完成。
可以这样说,如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的,绝对不是急性阑尾炎。
某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。
有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。
临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。
譬如一个右上腹痛的病人,如果他伴有右侧的肩背疼痛,我们可以认为他是肝胆疾病;
一个侧腹部疼痛的病人,如果其疼痛向外阴部放射,我们可以肯定的说,他的病位在输尿管。
一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。
问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
腹痛部位具体的问法是:
(1)开始哪痛?
(2)后来呢?
(3)现在哪痛?
(4)(如果有转移时)从这到这大概有多长时间?
(5)哪最痛?
(6)除了肚子外,别的地方疼吗?
譬如肩、背、腰、腿?
注意:
我们在问诊腹痛部位时,尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。
这点很重要。
3.问腹痛的性质:
腹痛按性质分主要有三种:
炎性痛、化学性痛和绞痛。
疼痛的性质往往代表病变的性质。
炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。
典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。
典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。
一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛,又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存,且互为因果。
如果开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述我们可以看出,临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的:
(1)刚开始时疼的厉害吗?
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重?
”更直接,病人更容易回答。
不是疼的重,那就是疼的轻啦。
(2)后来是轻了还是重了?
主要是用其问清楚是持续性加重,还是没变化。
(3)是一直疼,还是一阵一阵的?
看看是不是绞痛。
(4)有不疼的时候吗?
主要是想了解疼痛是不是持续性的。
(5)如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。
譬如“两阵疼痛之间有多长时间?
”
4.问他情况:
伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。
伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。
发烧:
主要了解有无、高低、先后。
在临床上,我们经常遇到病人不知道自己已经发烧,尤其是不知道什么时候开始发烧的。
每当这个时候,我们可以问他发过冷没有?
如果有,说明从那时起就已经发烧了。
一般来说,先发热后腹痛多为内科病。
先腹痛后发烧,则为外科病。
不同的急性腹痛,其发热的特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。
譬如,急性胃十二指肠穿孔的病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。
急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐:
急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情况,有助于诊断。
临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。
一般情况下,先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等;
呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等;
腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎;
病程晚期发生呕吐,多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。
呕吐的频率对病情的分析有提示作用,如果是阑尾炎出现频繁的呕吐,说明有狭窄或结石,要积极手术,如果是个肠梗阻的病人,呕吐频繁说明位置高。
呕吐物的性质也很能说明问题,如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血,呕吐宿食者说明是幽门梗阻。
至于二便、腹胀、月经等内容也很多。
大家自己总结吧。
诱因也很重要,如果能找到诱因,对确立诊断很有帮助,譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人,经询问是用铁锨往车上装土导致的,最后诊断为肠扭转。
既往史也很重要。
其他情况问诊小结:
(1)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?
譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。
(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?
肚子痛怎么引起来的,自己知道吗?
肚子疼之前感冒过吗?
(3)原来闹过这个病吗?
(4)平常有什么病吗?
譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。
如果有,要问清楚。
至此,急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。
可以根据这些资料,作出初步的考虑。
总结:
(4)开始哪痛?
(5)后来呢?
(6)现在哪痛?
(7)(如果有转移时)从那到这大概有多长时间?
(8)你觉得哪最痛?
(9)除了肚子外,别的地方疼吗?
(10)刚开始时疼的厉害吗?
(11)后来是轻了还是重了?
(12)是一直疼,还是一阵一阵的?
(13)有不疼的时候吗?
(14)(如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。
)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?
(15)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?
有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?
大小便怎们样?
月经呢?
。
(16)开始肚子疼的时候,你在干什么?
怎么引起来的,知道吗?
(17)原来闹过这个病吗?
(18)平常有什么病吗?
这个程序看似平淡无奇,土的掉渣,其实很实用,运用好了,能在2-3分钟内问清病史。
我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆。
费时费力效果又不好。
当然了,问清病史不是目的,目的是要确诊疾病,这就要求我们对问诊的资料进行分析。
用我们掌握的知识,对遇到的问题进行合理的解释。
结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
下面我简单说说急性腹痛的诊断原则:
1.先考虑常见病和多发病。
2.先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症和功能性疾病。
内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不及时诊治,常有生命危险。
尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。
3.先考虑一种病,再考虑两种以上的疾病。
4.脑子里时刻要有根弦:
腹痛的原因有可能是腹外疾病吗?
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