科室质量与安全管理小组工作记录Word格式.docx
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12、科室质量与安全管理半年/年度分析总结
鲁南眼科医院
×
科质量与安全管理小组成员组成
组长:
副组长:
成员:
科质量与安全管理小组分组
1、医疗质量与安全管理组
组长:
成员:
2、医院感染管理组
组长:
组员:
3、仪器设备组
组员;
科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下,运用质量管理工具与方法,对全科的质量与安全问题进行管理、监督、指导、检查,开展日常质控、环节及过程质控。
2、质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改。
3、质量与安全管理小组的自查活动及质量改进会议应至少每个月一次,在次月15日前召开,每次应认真分析评价本科室质量动态,对需改进的内容进行原因分析,提出整改措施,并认真做好活动记录。
4、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识。
5、对各种医疗工作情况进行检查,对核心制度执行情况进行检查,对医院感染管理、护理管理工作进行检查,对发现的问题进行原因分析,提出整改措施并落实。
6、科室质量与安全管理小组在每月的质量与安全会议上,协调解决科室各质控组提出的问题,共同制定改进措施。
科室质量与安全管理小组职责
科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室的质量与安全管理工作。
2、严格落实医院质量与安全管理的各项规章制度,特别是核心制度的落实。
3、结合本科室实际,制定本科室质量与安全管理工作计划,并组织实施。
4、定期组织评价科室质量与安全管理指标完成情况,体现持续改进。
5、结合本科室专业特点及学科发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。
严格临床路径和单病种管理,认真实施并将责任落实到个人,与绩效考核挂钩。
6、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
7、参加医院质量与安全管理会议,对医院各种质量管理委员会和各职能科室检查发现的质量问题,及时进行整改落实。
8、定期收集与本科室有关的质量与安全管理问题,向医院质量与安全管理委员会反映,提出整改措施。
9、对科室比较突出的问题,要运用质量管理工具进行专项问题分析和整改。
10、科室质量与安全管理小组每月要对科室质量与安全工作进行检查,并召开质量与安全会议,对质量与安全管理情况进行总结评价和分析反馈,并提出整改措施。
下次检查要对发现问题的整改情况进行追踪和评价,使科室质量与安全管理持续改进。
11、科室质量与安全管理小组质控工作情况由质控人员负责记录,并保存好原始检查记录(表)。
科质量与安全管理小组
20年度质控工作计划
月份
科室质控重点工作内容
责任人
1月份
2月份
3月份
4月份
5月份
6月份
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
20年月日
病区质量与安全年度指标
项目
科室目标值
当月完成情况
一.科室质量与安全指标
1.出院患者总数
2.手术总例数
3.三、四级手术总例数
4.死亡例数
5.非计划再入院例数
6.非计划再手术例数
7.择期手术术后并发症例数
8.住院时间超过30天患者病情分析率
100%
9.科室平均住院日(天)
10科室安全(不良)事件上报例数
20例/百床/年
二.合理用药指标
11.药品收入占医疗总收入比例(药占比)
45%
12.住院患者抗菌药物使用率
40%
13.抗菌药物使用强度(DDDs)
30D
14.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例
30%
三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)
15.使用抗菌药物总体送检率
≥50%
16.限制使用级抗菌药物送检率
17.特殊使用级抗菌药物送检率
≥80%
四.医院感染控制指标
18.医院感染发病率
≤10%
19.医院感染漏报率
五.病案质量指标
20.甲级病历率(无丙级病历)
≥90%
21.出院病历3工作日内归档率
22.出院病历7工作日内归档率
23.病案首页主要诊断正确率
六.护理质量与安全指标
24.基础护理合格率
≥95%
25.高危患者压疮发生例数(难免性压疮除外)
26.跌倒/坠床发生例数
X月科室质量与安全自查记录表
检查时间
组长
检查人员
检查项目
检查结果
存在问题
原因分析
整改措施
科室负责人:
日期:
记录人:
科室自查问题持续改进记录表
日期
检查者
自查问题
整改情况
科室对自查发现问题的追踪评价:
仍需改进的问题
20年第X月质量与安全指标分析报告
一、20年X月份科室质量与安全指标统计
指标1
指标2
指标3
指标4
指标5
指标6
指标7
指标×
x月
二、20年x月份科室质量与安全指标统计分析
(一)某指标(数据、图表展示)
1、指标趋势分析:
2、存在问题原因分析:
2、整改措施及目标:
20年月日
X月xx科室质量与安全会议记录
会议时间:
会议地点:
主持人:
参加人员:
会议内容:
一、上月科室质量与安全指标完成情况
二、本月科室自查情况
三、存在的问题
四、原因分析及改进措施
五、下月工作重点
20年度科室质量与安全管理小组
工作总结
一、科室质量与安全主要质量指标统计分析(数据、图表展示、趋势分析、取得的成绩、存在问题及原因分析、整改措施及目标)
(一)
(二)
二、科室自查及医院督查质量持续改进情况
1、科室自查及医院监管的主要项目:
2、取得的成绩、存在的主要问题及原因分析:
3、持续改进措施及下一步目标:
20年X月×
日
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