阿尔茨海默病研究论文Word文档格式.docx
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(6)对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感;
(7)不能用于痴呆的鉴别诊断,作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感(如clark对82例AD患者随访4年,16%的患者mmSE得分没有显著下降)。
故深入研究认知损害往往采用多个更特异的测验工具搭配使用。
中文版mmSE依据不同教育程度作出的划界分是:
文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分,低于划界分为认知功能受损。
5年随访表明,正常衰老mmSE减少约0.25分/年,病理衰老约4分/年。
2.长谷川痴呆量表(HDS)[3]:
Hasegawa1974年编制,1991年修订。
时间和地点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆与mmSE相似,无“复述、理解指令、结构模仿”3项,有“倒背数字、类聚流畅性、实物回忆”3项,满分30分。
在类聚流畅性测验(即在规定时间内就某一类别列举尽可能多的例子),AD患者从语义类别中列举例子比从词形、语音类别中列举例子更困难。
由于汉语的音、形、义分离,同音字较多,方言繁杂,文盲和低教育老人较难完成听觉词语记忆,HDS修订版采用视觉实物记忆更易为国内受试者接受、更少受教育程度影响,缺点是不能作记忆策略和机制分析。
另外,mmSE的上述缺点HDS-R也同样存在。
3.画钟测验[4]可分2种,一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟,反映执行功能;
另一种是要求受试者模仿已画好的钟,反映结构能力;
总分16分。
在90例(轻度AD患者45例和正常老人45名)样本中,上述二种画钟得分与mmSE的相关性分别为0.82和0.85;
能区分83%的AD患者与正常老年人,并能区分92%的伴有和不伴结构损害的AD患者。
“7min神经认知筛查量表”[5]由线索回忆、类聚流畅性、时间定向(用Benton时间定向测验计分法)及画钟测验(在空白纸上画)组成,耗时7min许,重测信度0.91,施测者之间信度0.92,根据受试者在这4个项目的得分代入其Logistic回归方程,诊断AD的敏感性为92%,特异性为96%。
二、综合的认知筛查量表(shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests)
题量较大,分析指标除了总分,还有5~16个代表不同认知领域的因子分,其优点是可以绘制个体认知剖面图,不仅用于识别轻微神经心理损害,较细致地评估认知损害的严重度,对区分认知损害的不同病因也有一定的甄别作用,为诊断和治疗提供更多的指导。
一般需要经过严谨训练的神经心理学专家对结果进行解释,缺点是根据不同教育程度和社会文化背景的常模不易获得。
1.mattis痴呆评定量表(DRS)[6]:
5个因子分是
(1)注意:
数字顺背与倒背、完成两个连续指令;
(2)启动与保持:
命名超市品种、重复一系列音节的韵律、完成两手交替运动;
(3)概念形成:
项目设计与wAIS的相似性分测验同理;
(4)结构:
模仿平行线、四边形内的菱形;
(5)记忆:
5个单词组成句子的延迟回忆、图案回忆等。
总分144分,耗时30~45min。
是较早的对额叶和额叶-皮质下功能失调敏感的评定工具,有常模资料。
2.Alzheimer病评估量表(ADAS)[7]:
包括认知行为测验(ADAS-cog)和非认知行为测验,认知行为测验包括定向、语言(口语理解和表达、对测验指导语的回忆、自发言语中的找词困难、指令理解、命名12个真实物品与5个手指)、结构(模仿圆、2个交错的四边形、菱形、立方体)、观念的运用、阅读10个形象性词语后即刻回忆3次的平均数与12个形象性词语的再认,共11题,费时约15~20min,满分70分。
对AD组,施测者之间信度为0.99,间隔1个月再测相关性0.92,正常老人组则分别为0.92与0.65。
AD患者组在ADAS-cog的每一个项目均显著差于正常匹配组的表现。
未经治疗的中度AD患者每年ADAS-cog总分下降7~10分。
通常将改善4分作为临床上抗痴呆药物显效的判断标准。
ADAS-cog对极轻度和极重度的患者不够敏感。
3.神经行为认知状态检查(NcSE)[8,9]:
包括定向、注意(重复数字)、语言(理解并执行简单和复杂的指令、背诵句子、看图命名)、结构(koh积木测验)、记忆(4个单词)、计算、相似性(对抽象问题的理解)、判断力(日常生活行为的合理推断)等8个因子。
费时15~30min。
osmon于1992年在脑卒中患者应用NcSE,发现语言分在左半球病灶者损害更严重,结构分在右半球病灶者损害更严重。
根据其总分和因子分剖面图未能有效区分AD与血管性痴呆(VD)。
4.高敏感认知筛查量表(HScS)[10]:
5个因子是
(1)记忆:
长句记忆、词语联系学习、长句延迟记忆、词语延迟记忆;
(2)语言:
复述、命名、阅读、书写、流畅性;
(3)视觉空间能力:
采用Bender-Gestalt测验、woodcock-johnson心理教育量表;
(4)注意力:
交替加法、听数扣桌;
(5)自我调控能力:
相反反应、句子结构。
费时约20min,施测者之间信度为0.98,再测相关性0.72~0.98,能正确区分93%神经精神疾病患者的正常和异常认知功能。
5.认知能力筛查量表(cASI)[2]:
美国加州大学李眉教授于1987年将mmSE增加题数和项目,修订为3mS。
cASI根据3mS的试用效果编制,包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言(命名、理解、书写)、类聚流畅性、概念判断等9个因子,共20题,费时15~20min,间隔1个月重测信度为0.92。
cASI总分100分,得分可换算为mmSE、HDS-R的分数,有中、英、日、西(班牙)等不同语言版本,可用于不同文化背景的比较,已在美国、日本和我国香港、台湾、上海等地得到应用。
作者将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成cASI简式,其敏感性和特异性甚至高于mmSE和HDS。
6.跨文化认知检查法(cccE)[11]:
cccE减少文化背景和教育水平差异的措施有:
排除仅在某一种文化环境中适用的题目;
命名时摆上实际家庭用品。
cccE包括注意(数字广度)、视觉空间(结构模仿)、语言(复述、命名、理解指令、流畅性)、词语记忆(单词学习和回忆及言语回忆)、视觉记忆(结构回忆)、近时记忆(定向)、抽象思维及精神运动速度等8个因子。
cccE曾在美、日、关岛3种不同文化背景中应用,费时约20min,其总分与HDS的相关性为0.82。
严重度匹配(即mmSE总分与cccE总分无显著差别)的AD与帕金森病所致痴呆患者的cccE因子分比较,发现前者精神运动速度减慢显著轻于后者,而定向、词语记忆、抽象推理等因子显著重于后者。
7.快速认知筛查测验(QcST)[12]:
包括定向、注意、词语即刻记忆、词汇、命名、相似性、类比、心算、笔算、词语延迟回忆、新知识记忆、视觉注意、结构、物品识别、几何图案、知觉合成、视觉延迟记忆等17个因子。
共78题,费时15~30min。
前11个因子分为语言分,与wAIS-R的语言分显著相关(r=0.81);
后6个因子分为非语言分,与wAIS的操作分显著相关(r=0.74)。
三、研究用AD记忆功能测验
1.california词语学习测验(cVLT)[13]:
以4种语义类别(如花朵类、国名类),每类4个名词(如牡丹、巴西等)共16个词语随机呈现为材料,要求受试者听完后立即回忆,全部词语重复学习5次,而后给予另外16个词语,也要求立即回忆,再自由和以类别为线索回忆学习过5次的16个词语(称为“短延迟回忆”),予非言词测验间隔20min后,对第1组16个词语作自由和以类别为线索的回忆(称为“长延迟回忆”)及再认。
分析指标包括:
语义串连;
首因和近因效应(primacyandrecencyeffects);
学习速率;
5次学习重复词语数;
前摄和倒摄干扰(proactiveandretroactiveinterference)作用;
短和长延迟记忆储存;
插入错误和重复数;
再认鉴别力等。
有26个记忆变量的常模资料。
其中对AD识别敏感的指标有:
5次学习的总回忆数;
语义串连程度;
长延迟回忆储存百分比;
线索回忆错误数。
cVLT能有效区别AD与严重度匹配的亨廷顿病、柯萨可夫综合征所致认知减退。
2.三维语义记忆测验[14,15]:
选择12种动物按训养-野生、食肉-食草、体小-体大三个维度分类,每3只动物1组,共122组,要求受试者指出每组中哪2个更相似,应用路径分析,发现AD患者语义记忆的组织结构和层次遭到破坏。
另外,AD患者在组织语义网络时倾向于具体信息(如大小维度),而正常老人强调抽象知识(如训养-野生维度)。
该测验亦可用于判断AD严重度、预测认知减退速率(与DRS总分变化的相关性为0.84)。
3.韦氏记忆测验修订版(wmS-R,1987)[13]:
在1945年开发的7个分测验的基础上增加了6个分测验,包括经历、定向、心智、图形记忆、理解记忆Ⅰ和Ⅱ、对称绘图Ⅰ和Ⅱ、听觉词对联想学习Ⅰ和Ⅱ、视觉再生Ⅰ和Ⅱ、数字广度和视觉记忆广度(Ⅰ为即刻记忆,Ⅱ为延迟记忆)。
理解记忆的故事也作了更新。
取消了单一的记忆商指标,通过因素分析,获得了5个合成标准指数:
一般性记忆指数、注意集中指数、言语记忆指数、视觉记忆指数和延迟记忆指数。
其言语记忆指数与cVLT5次回忆总分的相关性为0.91,有常模资料。
尽管它比原版本更能反映各种不同的记忆成分,但依然是不全面的,自传体记忆、线索记忆、再认记忆以及内隐记忆(启动效应、动作技能学习等)没有得到应有的评价。
但wmS-R对Alzheimer病的早期诊断和鉴别诊断相当敏感。
四、AD诊断用认知功能测验[16]
与第一阶段即筛查阶段要求具有较高的敏感性不同,第二阶段即确诊阶段要求有较高的特异性(更少假阳性错误)。
美国Alzheimer病联合登记处(cERAD)在80年代后期,制定了一套标准化的AD诊断用神经心理测验方法,并有常模资料。
测验包括
(1)言语流畅性测验;
(2)Boston命名测验;
(3)词表记忆与再认(10个单词反复阅读、回忆3次,10min后回忆与再认);
(4)结构测验;
(5)Shipley-Hartford单词表;
(6)词语配对联想学习测验;
(7)Nelson成人阅读测验(用于评估病前智力功能);
(8)连线测验A与B;
(9)手指敲击测验;
(10)画钟测验。
目前有关AD的研究论文有不少采用了这组评定工具。
五、AD认知量表的应用简介
1.早期诊断[17,18]:
AD最早主要是海马病变所致记忆缺损,接着是大脑皮层病变,不仅导致记忆恶化,而且其他认知功能如语言、空间结构能力亦受到损害。
Almkvist[17]总结了1996年之前有关临床前与早期阶段AD患者认知功能的资料,临床前阶段即在作出AD临床诊断前数年通常出现情景记忆缺损,可由cVLT、wmS-R等评定;
临床早期阶段认知损害评定除了这2个测验,还有反映语言、视觉空间能力和执行功能的相似性测验、类聚流畅性测验、Boston命名测验、词汇和理解测验、Rey-osterrieth复杂图形测验、积木测验、迷宫测验、连线测验、Raven推理测验和wisconsin卡片分类测验等。
反映程序记忆的旋转子追踪学习测验、镜像阅读测验、不完整图片理解测验在AD早期阶段无损害。
反映注意力的数字符号测验、连线测验、Stroop测验、反应时间测验、数字广度测验、corsi积木扣击测验等在AD早期阶段有可疑损害。
Albert指出,cVLT延迟记忆得分、wmS的图片即刻回忆、连线测验B的完成时间是AD认知损害最有意义的预测因子。
2.疗效评价[19,20]:
在乙酰胆碱酯酶抑制剂特可林(tacrine)、velnacrine、毒扁豆碱(physostigmine)、多奈哌齐(donepezil)和rivastigmine治疗轻-中度AD的大样本、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验中,疗效评价均采用mmSE、ADAS-cog分测验和临床晤谈总体印象量表。
Arrieta等[20]总结1981~1997年公开发表的49篇特可林治疗AD的论文,应用的评定工具为:
mmSE16篇,ADAS4篇,3mS、cASI、AVLT等均有报道。
六、几点说明
1.上述量表对于确定痴呆的病因即鉴别诊断方面作用有限。
2.从55或60岁开始纵向随访认知功能十分重要,尤其是教育程度比较高的老人。
3.认知评定只能作为AD诊断的辅助工具,临床诊断必须结合日常活动能力量表、非认知行为问卷、总体严重度量表、照料者负担量表及脑影像学、电生理学、生化学检查结果,最后确诊依赖于随访和病理检查。
4.躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果。
5.时代在发展,人口的年龄结构和老人素质处在变化之中,对认知功能的认识也在深化,故评定工具也需要不断修订以适应新的要求。
由于知识产权等原因,上述大部分测验没有引进。
我们介绍这些评定方法,供国内同道在量表编制与使用时参考。
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