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睾丸与阴囊的恶性肿瘤
子宫和大阴唇的恶性肿瘤
提睾反射
胚胎生殖管道遗迹
输精管切除术
腹股沟疝
腹股沟斜(先天性)疝:
腹股沟(后天性)直疝:
脐外翻
脂肪抽吸
脐疝
上腹疝
腹股沟疝
小儿腹股沟斜疝*
腹股沟疝手术进展
对于疝修补术(斜疝或直疝)的注意事项:
正文
脐是腹前外侧壁的特征性结构,是经脐平面的标志。
在腹前外侧壁中央皮肤上的凹窝即脐,一般位于L3一L4椎骨之间的椎间盘平面,但其位置也可由于皮下脂肪的存在而发生改变。
上腹凹陷(胃的凹陷)是上腹部的一个小的凹陷,正好位于剑突下方。
此窝是胃烧灼痛的位点,如食管综合征。
当病人仰卧时由于腹部器官向两侧扩展,此区的腹前外侧壁就会向后而使得该窝特别明显。
两侧第7—10肋软骨相互靠拢,其内侧缘形成肋缘。
当处于仰卧位时,可观察到腹壁随呼吸而上下活动。
当仰卧者抬高头部与肩膀时,可触及并观察到腹直肌。
在白线处的皮肤上可见一条沟,在脐上由于腹直肌两部分之间的白线宽约1cm,故此沟明显。
在脐以下,白线几乎呈线状,不易看到。
许多孕期妇女,尤其是那些毛发和肤色较深的妇女,都有一条颜色深的色素沉着带称为黑线,位于白线外侧皮肤的中线处。
孕期后此线颜色会逐渐消褪。
耻骨联合是一个软骨性联合,可在白线远端正中平面感受到此联合坚固的韧性。
在第4腰椎平面髂前上棘的后方很易触摸到骨性的髂嵴。
半月线是皮肤稍弯曲的线状压迹,自靠近第9肋软骨附近的肋下缘处伸至耻骨结节。
这些半月状的皮沟距中线约5—8cm,与腹直肌外侧缘平行,故在临床上非常重要。
一般而言由于沿半月线作切口会破坏腹直肌的多根神经支配,故临床上一般不采用此种切口。
皮沟也位于腹直肌腱划处,因此该肌发达的人此沟明显可见。
前锯肌和腹外斜肌交叉的肌腹也可见到。
腹股沟韧带的位置可由腹股沟显示,当一个人处于仰卧位时,将一条腿伸到地上便可清晰地见到,此沟平行于腹股沟韧带,是位于其下方的皮肤皱褶。
腹股沟为腹前外侧壁与大腿的分界。
腹部的疾病为常见病,有时还很严重。
疼痛是腹部疾病的一种常见症状,例如阑尾炎引起的疼痛开始范围较广,以上腹部为主,随后疼痛向脐区转移,最后固定于右下腹。
阑尾炎在所有住院疾病中位居第一,是腹痛的主要原因之—。
阑尾切除术,即用手术方法将阑尾切除,在儿童和青少年的腹部急诊手术中最常见,但是腹部的任何器官都可以发生疾病或者受损。
如果中空的胃肠道破裂,其内的刺激性内容物将溢入腹膜腔,引起腹膜炎(腹膜感染)和剧烈的疼痛。
了解器官在每一个区域内的定位是非常重要的,据此医生可以知道听、叩、触的位置。
器官的定位知识对于记录体检中的发现也很重要。
例如典型的临床病历可能作以下描述:
右上腹内愈合良好的旁正中疤痕伴有小的易于复位的中央突出物。
该区内还触及一个坚硬的团块,考虑可能为幽门、胰头或者横结肠的肿瘤。
关闭腹部切口时,由于皮下组织的Scarpa筋膜有—定的韧度,因此要缝合此层。
在该层与覆盖于腹直肌和腹外斜肌的深筋膜之间有一个潜在的间隙,体液可在此处积聚(如尿道破裂时的尿液)。
尽管没有障碍物(重力除外)阻止液体从此处向上扩散,但由于Scarpa筋膜在腹股沟韧带下方约2.5cm处与大腿部的深筋膜相融合,故液体不会向下方的大腿部扩散。
腹横筋膜与壁腹膜之间的潜在腔隙被称作Bogros腔隙,常用来放置腹股沟疝修补术中的替代物(Skandalakis等,1995)。
由于婴幼儿胃肠道内有大量的气体,所以婴幼儿的腹部向前方膨出是正常的。
除此之外,婴幼儿的腹前外侧腔会逐渐增大,肌肉的力量也会逐渐增强。
婴幼儿的肝相对较大,也可使腹部膨出。
身体条件较好且体重正常的成人仰卧位时腹部平坦或呈舟状。
怀孕期间,腹部由于胎儿的生长而膨出,尤其是胎儿入盆前膨出更为明显。
不论男女,凡是过度肥胖或粪便、液体如腹水(腹腔内浆液聚积)、肠胃气体(胃肠道内的气体)积聚时腹部均会膨出,腹部膨出的5种常见原因皆以英文字母f开头(肥胖fat,粪便feces,胎儿fetus,肠胃胀气flatus和液体fluid)。
在医生检查病人时为使腹前外侧壁肌肉充扩放松,患者常采用仰卧位,然后半屈大腿和膝部否则大腿处深筋膜会拉动腹部皮下组织深层而致腹壁紧张。
腹前外侧壁是疝的好发部位,大部分疝常发生在腹股沟区、脐部和上腹部。
由于腹前壁于脐环处相对较薄弱。
触诊时一定要注意保持手的温暖,因为冰凉的手会使腹部肌肉紧张,产生肌肉的非自主性痉挛(肌痉挛)。
在器官(如阑尾)有炎症时触诊会引发自发性肌痉挛,其本身也是一种典型的临床症状。
非自主性痉挛是为了保护内脏免受压力,当有炎症时会有疼痛。
腹壁肌肉、皮肤内含有丰富的神经末梢,这就是为什么会在炎症时发生肌痉挛的原因。
某些患者习惯于仰卧时将手放于头下,这样会使肌肉紧张,增加检查时的难度,而将上肢放于身体两侧,在膝盖下放一个枕头则有助于腹前外侧壁肌肉的放松。
内外科医生常通过检测腹壁反射来确定是否存在腹部疾病如阑尾炎。
腹壁对大部分腹部脏器起保护作用,因此器官病变或受伤时腹壁会有反应。
在患者仰卧位肌肉放松后,快速地从水平或外侧向中线(脐部)划动皮肤可以诱发腹壁浅反射,此时常可觉察到腹部肌肉的收缩。
但肥胖者不能觉察到此反射。
腹壁皮肤的任何损伤均可诱发快速的腹部肌肉的收缩反射。
外科医生可经不同的切口进入腹腔。
切口应尽可能地沿着皮纹(Langer线)。
切口首先要暴露充分,其次选择最佳的美容效果。
切口的定位应依据手术类型、手术所涉及器官的位置、骨或软骨边界等,避免对神经(尤其是运动神经)的伤害、保持血供以及为达到最佳愈合而减少对肌肉和筋膜的损伤。
因此在作切口前,医生必须考虑肌纤维的方向、腱膜和神经的位置。
常规应用的切口有多种,但每种都有各自的优缺点。
为了避免横断肌肉所导致的肌纤维不可逆性坏死,医生常沿肌纤维方向分离肌肉。
腹直肌为一例外,由于腱划间的肌纤维短,且其节段性神经支配由腹直肌鞘外侧缘进入,故可以在肌纤维之间进行横断,因此易于定位和保护神经。
医生常选取最易接近手术器官、并对支配肌肉的神经损伤最小的部位作切口。
肌肉和脏器被拉向神经血管的方向而不是其相反方向。
切断运动神经会导致其支配的肌肉发生瘫痪,从而削弱腹前外侧壁肌肉的力量。
然而由于腹前外侧壁的神经相互重叠分布,切断—支或两支小神经将不会对肌肉的运动或皮肤的感觉产生明显的影响。
但自腹直肌外侧缘至前正中线的神经几乎不发生重叠分布。
以下是最常用的外科腹部手术切口:
正中或中线切口可以快速进入腹腔而不伤及肌肉、大血管或神经。
可经白线处、脐上或脐下的纤维组织行正中切口。
由于白线处仅有小血管和神经分布至皮肤,因此中线切口相对出血少,可避免主要神经的损伤。
但有些人切口下有大量的富含血管的脂肪。
其缺点是由于血供相对较少,如果缝合时,边缘对合不良,术后常易发生变性和坏死。
可以选择自剑突至耻骨之间的白线处的任何部位作正中切口。
因此该切口适用于腹部探查术。
下正中切口(脐以下)常用于女性盆腔脏器手术。
旁正中切口(中线外侧、左侧或右侧)为矢状切口,可自肋缘至耻骨缝。
切口经腹直肌鞘前层,分离肌肉并将其拉向外侧,以免紧张或伤及血管神经,然后切开腹直肌鞘后层和腹膜进入腹膜腔。
肌肉分离切口(Gridiron切口)常用于阑尾切除术。
斜向的麦氏切口约在髂前上棘内上2.5cm处。
目前此切口很少应用,而多用顺皮纹的横切口。
这两种切口的任何一种切口,均是向下内沿着肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜并分离肌肉,沿各肌纤维方向切开腹内斜肌和腹横肌并分离肌纤维和腱膜。
注意辨认和保护行经腹内斜肌深面的髂腹下神经。
仔细操作,在不损伤肌腱纤维的情况下充分暴露手术野,而且在缝合切口时,将肌纤维恢复原位,使术后腹壁像术前一样坚韧有力。
当切口相对较小,操作又较仔细时,肌肉分离切口既可提供较好的手术入路,也可避免切断、撕裂和牵拉神经。
凡能斯提尔切口(Pfannenstiec)(耻骨上)为耻骨缝处切口。
切口与凸面相平行,常用于妇科或产科手术(如剖宫产或输卵管妊娠摘除术)。
白线和腹直肌鞘前层被横断并向上切。
然后将腹直肌拉向两侧或分离腱部以使在无肌纤维损伤的情况下行复位术。
注意辨认并保护髂腹下神经和髂腹股沟神经。
横切口是经腹直肌鞘的前层和腹直肌的切口,该切口暴露充分,并可最大限度地减小对支配腹直肌神经的损伤。
横向分离肌肉不会引起严重损伤,因为当肌肉节段被重新建立时,会形成新的横带,此带类似于腱划。
不要经腱划处做横切口,因为皮神经及腹壁上血管的分支穿经此区。
最常用的横切口是在脐上水平。
当手术中需要增加暴露范围时可向两侧扩大,但由于切口上下扩展困难而不适合作腹部探查手术。
肋下切口为右侧的胆囊及胆道手术和左侧的脾手术提供了良好入路。
切口平行于肋缘但至少要在其下方2.5cm处,以免损伤T7~T8神经。
高风险切口包括腹直肌旁和腹股沟切口。
沿腹直肌外侧缘的腹直肌旁切口由于可能切断支配该肌的神经,故不提倡采用。
而来自于腹壁下动脉的血供也可能会减少。
修补疝的腹股沟切口可能直接损伤髂腹股沟神经或在关闭切口时被粗心地缝合。
在这种情况下,患者常会感觉L1所分布的皮区疼痛,包括阴囊(或大阴唇)。
目前许多腹盆部外科手术可通过内窥镜来完成(损伤小)。
该手术中的腹壁小孔可使手术器械到达较远的距离,代替了传统的大切口。
因此经切口污染的机会和愈合所用的时间都明显减小。
切口疝为网膜(腹膜皱褶)或脏器经切口膨出。
如果医生在完全掌握腹前外侧壁解剖知识的基础上作切口就可以避免这种情况的发生。
但是如果腹壁的肌层和腱膜层在术后愈合不良,也会发生切口疝。
感染、肠梗阻和肥胖是发生切口疝的主要原因。
由于下胸部脊神经(Tll和T12)和髂腹下神经、髂腹股沟神经支配腹股沟区的肌肉,故在手术或腹部受伤时,一旦伤及这些神经可导致腹股沟区肌力的减弱,诱发腹股沟直疝的形成。
髂腹下神经发出的运动支分布至腹内斜肌并进入联合腱外侧缘。
此神经损伤可引起这些肌纤维的瘫痪并削弱联合腱的作用,也可导致腹股沟直疝。
覆盖于腹腔内面和内脏外面,如胃的腹膜感染会导致相应皮肤区的疼痛和腹前外侧壁肌张力的增加。
腹前外侧壁的节律性收缩常常伴随着呼吸运动。
如果在胸部扩张时,腹部收缩(反常的胸腹节律),并伴有肌强直,可能存在腹膜炎或胸膜炎(肺的炎症)。
急腹症患者检查时的特征为腹前外侧壁的肌肉痉挛,即保护性反应—板状腹,此种僵直患者无法自主控制。
腹腔内容物自膀胱上窝突出腹膜腔形成膀胱上外侧疝。
疝的位置位于腹股沟直疝的内侧,在修复此疝时易损伤髂腹下神经。
胎儿出生前,脐静脉携带来自胎盘富含氧营养物质的血液至胎儿(Moore和Persaud,1998)。
尽管参考书上常认为脐静脉将闭锁形肝圆韧带,但此静脉有时在生后并不闭锁,利用此点在婴儿早期对患有胎儿成红细胞增多症或溶血性疾病的患者通过脐静脉插管施行换血疗法(Behrman等,1996)。
将示指套入阴囊上部皮肤可在耻骨结节外上方触及腹股沟管浅环。
手指可随外上方的精索至腹股沟浅环。
如果环口扩大,手指可进入却不引起疼痛。
如果有疝存在,患者咳嗽时检查者的手指可感觉到突然的冲击(Swartz,1994)。
随着手指掌面触及腹前壁,可以感受到作为皮肤凹陷的深环位于腹股沟韧带上方,耻骨结节外上方2—4cm处(Willms等,1994)。
阴囊前1/3由L3脊髓阶段发出的髂腹股沟神经支配,而后2/3由S3脊髓阶段发出的阴部神经及股后皮神经的会阴支支配。
因此,对阴囊前面麻醉时,进行腰麻的注射平面要高于阴囊后面
隐睾一词来源于希腊语“orchis”(睾丸)和拉了语或希腊语“kryptos”(隐藏)。
大约有3%的成人和30%的未发育成熟的婴儿的睾丸未下降至阴囊内(Moore和Persaud,1998)。
如果睾丸未下降或虽已下降但可能退缩,均称为隐睾。
未下降的睾丸可位于其出生前下降路径中的任何一处,但最常见的是腹股沟管。
了解隐睾的重要性在于它有发生癌变的可能性。
过多的液体存留于睾九鞘膜腔内会造成阴囊积水。
这种先天性异常可能与腹股沟斜疝有关。
睾丸鞘膜脏层的浆液分泌异常会引起液体积聚。
阴囊积水的大小取决于鞘突残留的大小。
睾丸积水(A)局限于阴囊内可使睾丸鞘膜肿胀。
精索积水(B)是鞘突蒂未退化所致,精索与睾丸的先天性囊肿可与腹膜腔相交通。
阴囊积水可通过光照来鉴别,即在黑暗的房间里用光照射阴囊一侧。
透射光为红色说明阴囊内有过多的液体积聚。
新生儿的睾丸鞘膜内常有残留的液体,但这些液体可以在生后1年内被吸收。
某些病理状态,如外伤或者附睾感染,会导致成年人阴囊积水,即睾丸鞘膜内有浆液的积聚。
睾丸血肿(C)是指睾丸鞘膜内有血液积聚(例如由于创伤导致睾丸动脉的分支破裂所致)。
创伤可能会导致阴囊或睾丸血肿(血液积聚,通常为血管外血凝块)。
血液不透光,因此透光实验可以分辨血肿与水肿。
睾丸血肿常伴有由于血液溢入阴囊组织而导致的阴囊血肿。
女婴鞘突的遗迹可以增大,在腹股沟管内形成囊肿。
成年女性的鞘突残留部横穿腹股沟管形成腹膜鞘突,于大阴唇前部形成隆起。
腹膜鞘突有可能发展为腹股沟斜疝。
附睾炎或附睾感染,是阴囊水肿的常见原因。
附睾炎和睾丸炎(睾丸感染)可能是流行性腮腺炎的并发症。
睾丸与附睾肿胀,并伴有急性疼痛。
睾丸网囊肿为附睾内(A)的潴留性囊肿(液体积聚),常发生于附睾头附近。
睾丸网囊肿内含有乳糜液,一般无症状。
附睾囊肿为附睾内任何部位的液体积聚。
蔓状静脉丛的扩张(曲张)、弯曲,形成精索静脉曲张,通常仅在站立或紧张时才可看到,平卧时则消失。
精索静脉曲张常由睾丸静脉瓣关闭不全引起。
曲张的精索静脉触摸时感觉像蠕虫团。
肾或肾静脉的病变均可导致蔓状静脉丛的扩张,尤其是左侧。
因此在精索静脉曲张尤其是单侧扩张时,要排除肾脏或腹部其他原因。
由于睾丸在胚胎发育过程中由腹后壁降至阴囊,因此它们的淋巴引流不同于阴囊,阴囊是腹前外侧壁皮肤向外下的突起。
因此淋巴转移的途径不同:
睾丸的恶性肿瘤转移至位于肾静脉下方的腰淋巴结;
阴囊的恶性肿瘤转移至腹股沟浅淋巴结,此淋巴结位于腹股沟韧带下方的皮下组织内,并沿大隐静脉末端排列。
恶性肿瘤常通过与肿瘤原发器官的静脉相伴行的淋巴管的回流路径而转移,子宫的恶性肿瘤也是如此。
但是有些淋巴管经腹股沟管沿子宫圆韧带而行,因此虽然转移性子宫恶性肿瘤少有发生,但可从子宫(尤其是起源于子宫圆韧带近段起始点的肿瘤)扩散至大阴唇(子宫圆韧带的止点,与阴囊来源相同),并到达腹股沟浅淋巴结,此淋巴结收集来自会阴部皮肤的淋巴回流(包括阴唇)。
用棉签或者压舌板轻触大腿上部内侧面的皮肤,可绣发提睾肌收缩。
此区皮肤由髂腹股沟神经支配。
睾九于同侧快速的提升称为提睾反射。
这种反射在儿童异常活跃,因此亢进的提睾反射可以刺激未下降的睾丸。
让儿童双腿交叉而坐可以减少这种反射。
如果睾丸已经下降,可在阴囊内触及。
当打开睾丸鞘膜时,可在睾丸和附睾上端观察到残遗结构。
这些结构是胚胎时期生殖管道的小遗迹(Moore和Persaud,1998)。
除非发生病理学变化,否则很难观察到这些结构。
睾丸附件是中肾旁管颅侧端残存的囊状遗迹。
中肾旁管的颅侧端在女性胚胎期形成子宫的上部。
睾丸附件附着于睾丸上极。
附睾附件是中肾管颅侧端的遗迹,在男性胚胎期形成输精管,并附着于附睾头。
中肾管的颅侧端与中肾管相连的管道共同形成输出小管与附睾。
输精管切除术
双侧切除—段输精管的手术被称为输精管切除术,常用于施行男子绝育手术。
此手术可依据输精管质硬的特点,找出输精管并向两侧分离至阴囊前上壁。
双线结扎两侧的输精管,然后切除结扎线之间的输精管。
不能被输送至尿道的精子在附睾与输精管中夭折。
但附属腺(如精囊腺、尿道球腺和前列腺)的分泌依然存在。
腹股沟疝是指壁腹膜和脏器如小肠或小肠的一部分,从其所在位置经正常或异常的开口疝出。
大部分疝是可以复位的,就是说可以通过适当的处理使其回到腹膜腔中的正常位置内。
大约90%的腹部疝发生于腹股沟区,主要有腹股沟斜疝和直疝两种类型,约75%的腹股沟疝为斜疝。
是所有腹部疝中最常见的一种;
疝内容物从腹壁下动静脉外侧的腹腔入腹股沟管深环;
由残留的鞘突和精索的3层筋膜构成疝囊;
横穿整个腹股沟管;
经腹股沟管浅环出管后进入阴囊。
腹股沟斜疝的触诊方法同腹股沟管浅环的触诊。
正常情况下,鞘突除了远侧部形成睾丸鞘膜外,其余部分均于出生前消失。
腹股沟斜疝的腹膜部由鞘突的遗迹形成。
如果整个鞘突蒂均不退化消失,则疝可扩展到睾丸上方至阴囊,形成一个完全的腹股沟斜疝。
腹股沟斜疝也会发生在女性,但男性更常见,约为女性患者的20倍。
若女性的鞘突不退化,会在腹股沟管形成一个小的腹膜凹陷,称作腹膜鞘突,可进入大阴唇。
部分小肠可能疝入此凹陷,并经腹股沟管形成腹股沟斜疝,抵大阴唇内导致其向外膨出。
疝内容物于腹壁下动脉的内侧离开腹腔,经过腹股沟管后壁一个相对薄弱处疝出;
由腹横筋膜形成疝囊,位于退化的鞘突之外,与精索平行,并突出于精索覆盖物的内层或中间层的外面;
未穿经整个腹股沟管,通常只邻近于腹股沟管浅环的最内侧部(下部);
经腹股沟(海氏)三角疝出,此三角位于腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带上部之间;
通过或在联合腱周围到达腹股沟管浅环,于此处包被精索外筋膜,疝入精索内或者与其相平行;
不进入阴囊,但是当直疝经过精索外侧时,可疝入皮肤和肉膜深面。
将示指掌面或者中指置于腹股沟三角处,让患者咳嗽来触摸腹股沟直疝。
若有疝存在,手指可以感受到强烈的波动。
若是直疝,手指可放在腹股沟管浅环处,患者咳嗽或加压时手指可感受到突然的冲击。
(一)腹股沟斜疝发病机理及病理类型
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
1.发病机理胚胎早期,睾丸位于腹膜后第2—3腰椎旁,以后逐渐下降,同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移,并推动皮肤而形成阴囊。
随之下移的腹膜形成一鞘状突,而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。
鞘状突在婴儿出生后不久,除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外,其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。
如环不闭锁,就可形成先天性斜疝,而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。
有时,未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道,则在临床上并不表现为疝,仅形成交通性睾丸鞘膜积液。
如果鞘状突下段闭锁而上段未闭,也可诱发斜疝;
如两端闭锁而中段不闭,则在临床上表现为精索鞘膜积液。
右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘状突闭锁也较迟,因此,右侧腹股沟疝较为多见。
后天性斜疝较先天性者为多,其发病机理则完全不同此时,腹膜鞘状突已经闭锁,而有另外新的疝囊形成,经腹股沟所引起。
它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致,即腹股沟管区是腹壁薄弱区,又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱,但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱,以及腹横肌弓状下缘(或为联合肌腱)收缩时不能靠拢腹股沟韧带,均诱发后天性斜疝。
2.病理类型
(1)可复性疝。
(2)难复性疝。
(3)嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时,通常都是斜疝。
如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分,系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊,称为肠管壁疝,或称瑞契
(Richter)疝。
如嵌顿的内容物为美克尔憩室,则称为里脱(Litlre)疝。
嵌顿性疝进一步发展可形成绞窄性疝。
(二)腹股沟直疝的发病机理
腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧,经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。
其发病率较斜疝为低,约占腹股沟疝的5%,多见于老年男性,常为双侧;
腹股沟直疝绝大多数属后天性,主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。
老年人因肌肉萎缩退化,使腹股沟管的间隙变得宽大,同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱,当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时,腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击,造成损伤、变薄,腹腔内脏即逐渐向前推动而突出,形成直疝。
没有先天发生的。
(三)临床表现和诊断
临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。
基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,开始肿块较小,仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现,平卧或用手压时块肿可自行回纳、消失不见。
一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。
肿块呈带蒂柄的梨形,上端狭小,下端宽大。
检查时,病人仰卧,肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失,常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。
疝块回纳后,检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环,嘱病人咳嗽,则指尖有冲击感。
有的隐匿性腹股沟斜疝,可以通过此试验,确定其存在。
检查者用手指紧压腹股沟管内环,然后嘱病人用力咳嗽,斜疝肿块并不出现,倘若移开手指,则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。
这种压迫内环试验可用于鉴别斜疝和直疝,后者在疝块回纳后,用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时,疝块仍可出现。
以上为可复性疝的临床特点。
其疝内容物如为肠袢,则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音,回纳时,常先有阻力,一旦开始回纳,肿块即较快消失,并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。
内容物如为大网膜,则肿块坚韧无弹性,叩之呈浊音,回纳缓慢。
难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外,其主要特点是疝块不能完全回纳。
滑动性斜疝是难复性疝的一种,往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。
滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连,临床上除了肿块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。
滑动性疝多见于右侧,左右发病率之比约为1:
6。
在临床工作中应对这一特殊类型的疝有所认识,否则在手术修补时,滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。
嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时,疝块突然增大,并伴有明显疼痛。
平卧或用手推送肿块不能使之回纳。
肿块紧张发硬,且有明显触痛。
嵌顿的内容物为大网膜,局部疼痛常较轻微;
如为肠袢,不但局部疼痛明显,还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。
疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较小;
多数病人的症状逐步加重,如不及时处理,终将成为绞窄性疝。
肠管壁疝嵌顿时,由于局部肿块不明显,又不一定有肠梗阻表现,容易被忽略。
绞窄性疝的临床症状多较严重。
(四)斜疝和直疝的鉴别诊断
斜疝直疝
发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年
突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊疝三角突出,不进阴囊
疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形,基底较宽
回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出
精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿的机会较多极少
(五)腹股沟疝的手术治疗
术前如有慢性咳嗽、
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