高血压防治指南文档格式.docx
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•血脂异常
TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)
或LDL-C>
3.3mmol/l
(130mg/dl)
或HDL-C<
1.0mmol/l
(40mg/dl)
•早发心血管病家族史
一级亲属,发病年龄<
50岁
•腹型肥胖:
WC男性≥85cm
女性≥80cm
或肥胖:
BMI≥28kg/m2
•C反应蛋白≥1mg/dl
•左心室肥厚
心电图Sokolow-Lyons38mm,
Cornell>
2440mm×
ms
超声心动图:
LVMI或X线
•超声显示有动脉壁增厚
(颈动脉超声IMT≥0.9mm)
或动脉粥样硬化斑块
•血清肌酐轻度升高
男性115-133μmol/L
女性107-124μmol/L
男性1.3-1.5mg/dl
女性1.2-1.4mg/dl
•微量蛋白尿
30-300mg/24h
白蛋白/肌酐比
男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)
女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)
•脑血管病
缺血性卒中史
脑出血史
短暂性脑缺血发作(TIA)史
•心脏疾病
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
•肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能受损(血清肌酐)
男性>
133μmol/L
女性>
124μmol/L
1.5mg/dl
1.4mg/dl
蛋白尿(>
300mg/24h)
肾功能衰竭
血肌酐浓度
>
177μmol/l或2.0mg/dl
•糖尿病
空腹血糖≥7.0mmol/l
(126mg/dl)
餐后血糖≥11.1mmol/l
(200mg/dl)
•外周血管疾病
•视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
TC:
总胆固醇;
LDL-C:
低密度脂蛋白胆固醇;
HDL-C:
高密度脂蛋白胆固醇;
LVMI:
左室质量指数;
IMT:
内膜中膜厚度;
BMI:
体重指数;
WC:
腰围
表3 按危险分层,量化地估计预后
血压(mmHg)
其他危险因素和病史
1级
SBP140-159或
DBP90-99
2级
SBP160-179或
DBP100-109
3级
SBP≥180或
DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1-2个危险因素
Ⅲ≥3个危险因素或
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床情况
低危
中危
高危
很高危
上表仍沿用1999年指南的分层,量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险,若按低危病人<
15%、中危病人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人>
30%,作为中国人的标准,将高估我国人群的危险,尚待对上述标准进行评议,以最终确定适合我国的低、中、高危标准。
诊断性评估
评估包括三个方面:
1)确定血压值及其它心血管危险因素
2)高血压的原因(明确有无继发性高血压)
3)靶器官损害以及相关临床的情况
根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估,其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估,和指导诊治措施及预后判断。
家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史,可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。
体格检查
正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)、体重指数(BMI)、腰围(WC);
检查眼底,观察有无柯兴(Cushing)面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿;
听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音;
甲状腺触诊;
全面的心肺检查;
检查腹部有无肾脏扩大、肿块;
检查四肢动脉搏动;
神经系统检查。
实验室检查:
常规检查:
血生化(血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)
血红蛋白和血细胞压积
尿液分析:
比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检
心电图
糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白
需要时进一步的检查的项目:
超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(空腹血糖≥6.1mol/l或110mg/dl时测量)、C反应蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)、眼底检查和胸片。
可疑及继发高血压者,根据需要分别进行以下检查:
血浆肾素活性、血/尿醛固酮同、血/尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。
血压测量
诊所血压
1)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMI)的电子血压计进行测量。
2)袖带的大小适合患者的上臂臂围,至少覆盖上臂臂围的2/3。
3)被测量者至少安静休息5分钟。
4)被测量者最好坐于有靠背的座椅上,裸露出右上臂,上臂与心脏同一水平,如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量四肢血压。
特殊情况下可以取卧位或站立位。
老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。
5)将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。
6)在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相消失音,水银柱凸面的垂直高度。
收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。
12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ时相(变音)作为舒张压读数。
7)应相隔1-2分钟重复测量,取2次读数的平均值记录。
如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,以3次读数的平均值作为测量结果。
动态血压
使用符合国际标准(BHS和AAMI)的检测仪。
动态血压的国内正常值参考标准:
24小时平均值<
130/80mmHg,白昼平均值<
135/80mmHg。
正常情况下,夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%。
高血压的治疗
治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况。
收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下,老年患者的收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80mmHg以下。
治疗策略
检查病人及全面评估其总危险谱后,判断病人属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危病人:
无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;
中危病人:
如果患者病情允许,先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解病情,然后决定是否开始药物治疗,或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危病人:
观察患者数月,然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定,医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案:
监测病人的血压和各种危险因素。
改变生活方式(非药物治疗)
一线治疗要求认真改变生活方式:
戒烟,坚持适量体力活动,膳食适当限制钠、脂肪摄量,增加蔬菜、水果,节制饮酒,保持正常体重,超重或肥胖者减轻体重,改脾气,学放松,讲究心理卫生,它不仅是高血压治疗的重要手段,也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。
无论是正常高值或高血压病人无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压,均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。
即使已接受药物治疗者亦不容松懈,并持之以恒。
高血压的药物治疗
通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。
治疗原则
1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
2.为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。
3.为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。
2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
降压药的种类
当前用于降压的药物主要有以下六类,即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。
降压药物的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身,要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
主要降压药类选用的临床参考
禁忌症
类别
适应症
强制性
可 能
利尿剂(噻嗪类)
充血性心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿剂(袢利尿剂)
肾功能不全,充血性心力衰竭
利尿剂(抗醛固酮药)
充血性心力衰竭,心肌梗死后
肾功能衰竭,高血钾
β阻滞剂
心绞痛,心肌梗死后,快速心率失常,充血性心力衰竭,妊娠
Ⅱ-Ⅲ度房室阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病
周围血管病、糖耐量减低、经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)
老年性高血压,周围血管病,妊娠单纯收缩期高血压,心绞痛
快速心率失常
钙拮抗剂
(维拉帕米,地尔硫卓)
心绞痛,颈动脉粥样硬化室上性心动过速
Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭
充血性心衰
ACEI
充血性心力衰竭,心肌梗死后左室功能不全,非糖尿病肾病1型糖尿病肾病,蛋白尿
妊娠,高血钾双侧肾动脉狭窄
ARB
2型糖尿病肾病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚
妊娠,高血钾双侧肾动脉狭窄,ACEI所致咳嗽
α阻滞剂
前列腺增生,高血脂
体位性低血压
降压药的联合应用
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:
·
利尿剂和β阻滞剂
利尿剂和ACEI或ARB
钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂
钙拮抗剂和ACEI或ARB
钙拮抗剂和利尿剂
α阻滞剂和β阻滞剂
必要时也可用其他组合,包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪达岭琳受体调节剂,以及ACEI与ARB
合并用药有二种方式:
采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。
特殊人群的降压治疗
老年人:
欧美国家一般以65岁为老年的界限。
中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>
60岁。
老人降压治疗同样收益,应逐步降压,尤其体质较弱者。
注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。
老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多,常需多药合用。
有证据说明五类主要降压药均有益。
大量随机化临床试验均以明确,各年龄段(<
80岁)高血压病人均收益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂ACEI等抗高血压治疗。
80岁以上的高龄老年人进行降压治疗是否同样得益,尚有待研究。
冠心病:
稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂;
急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI;
心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂。
心力衰竭:
症状少者用ACEI和β阻滞剂;
症状多的可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
糖尿病高血压:
要求降血压至130/80mmHg以下,因此常须联合用药。
噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益;
ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。
慢性肾病:
ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重度病人须合用袢利尿剂。
脑卒中:
有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史(非急性期)者,不论血压是否增高均应进行降压治疗。
治疗随访
药物治疗开始后病人的随诊
开始抗高血压药物治疗
有明显副作用
1.改用另一类药物或其他类药物合并治疗
2.减少剂量,加用另一类药物
治疗后达到降压目标
高危及很高危
中危及低危
1.每3个月随诊一次
1.每6个月随诊一次
2.监测血压及各种危险因素
2.监测血压及危险因素
3.强化各种改善生活方式的措施
治疗3个月后未达到降压目标
1.若治疗后无反应,改另一种药物或外加小剂量的另一类药物
2.若有部分反应,可增加剂量、或加用另一种药物或改用小剂量合并用药
3.更加积极认真地改善生活方式
处理难治的高血压
转到高血压专科诊断
抗高血压药物的适应症和禁忌症
分 类
推荐使用的情况
可能
老年性高血压
单纯性收缩期高血压
肾功能不全
利尿剂(抗醛固酮剂)
心肌梗死后
肾衰
高钾血症
β受体阻滞剂
快速性心律失常
哮喘
COPD(慢阻肺)
房室传导阻滞(2/3度)
周围血管疾病
葡萄糖不耐受
运动员
经常运动的患者
(二氢吡啶类)
老年患者
颈动脉血栓形成
快速型心率失常
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
左室功能不全
非糖尿病肾病
1型糖尿病肾病
蛋白尿
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1-阻滞剂)
2型糖尿病肾病
糖尿病微量白蛋白尿
左室肥厚
ACEI引起咳嗽
前列腺增生
高脂血症
常用口服抗高血压药物表
分 类
名 称
参考剂量范围
(次)
每日用药
(次数)
主要不良反应
噻嗪利尿剂
氢氯噻嗪
12.5~25mg
1
低血钾
类噻嗪利尿剂
吲哒帕胺
1.25~2.5mg
袢利尿剂
呋塞米
20~40mg
1~2
保钾利尿剂
氨苯蝶啶
50~100mg
高血钾
盐酸阿米洛利
5~20mg
醛固酮拮抗剂
螺内酯
25~75mg
高血钾、男性乳房发育
阿替洛尔
6.25~50mg
减慢心率、心功能抑制
美托洛尔
比索洛尔
倍他洛尔
2
普萘洛尔
10~40mg
卡维地洛
12.5~25mg
(CCB)
尼群地平
10~20mg
2~3
水肿、头痛、潮红
非洛地平缓释片
2.5~20mg
硝苯地平
10~30mg
硝苯地平控释片
120~240mg
硝苯地平缓释片
氨氯地平
2.5~10mg
地尔硫卓缓释片
90~360mg
抑制心脏传导、心功能
维拉帕米缓释片
转换酶抑制剂(ACEI)
卡托普利
25~150mg
咳嗽、血钾高、血管性水肿
依那普利
5~40mg
福辛普利
培哚普利
4~8mg
苯那普利
西拉普利
2.5~5mg
赖诺普利
雷米普利
1.25~20mg
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBs)
氯沙坦
血钾高、血管性水肿
缬沙坦
80~160mg
替米沙坦
40~80mg
依贝沙坦
130~150mg
坎地沙坦
α1受体阻滞剂
哌唑嗪
2~30mg
特拉唑嗪
1~20mg
β受体+α1受体阻滞剂
减慢心率、头痛
拉贝洛尔
100mg
低血压、心功能抑制
中枢α2受体激动剂
可乐定
0.2~1.2mg
口干、嗜睡、水钠潴留
可乐定贴剂
0.1~0.3mg
1周
血管扩张剂
双肼屈嗪
狼疮综合征
硝酸甘油
0.6mg
含服
头痛
钾通道开放剂
米诺地尔
5~100mg
多毛症
复方抗高血压药物成分类
商品名称
每片所含的药品品种及剂量
适应症及用量
复方降压片(复降片)
利血平0.03125mg、氯化钾30mg、氢氯噻嗪3.125mg、维生素B11mg、安定1mg、盐酸异丙嗪2.083mg、氯氮卓2mg、硫酸双肼屈嗪3.125mg、泛酸钙1mg、三硅酸镁30mg、维生素B61mg。
早期及中期高血压。
每次服1~2片,一日3次。
北京降压0号
利血平0.1mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、三氨苯蝶啶12.5mg、氯氮卓3mg。
同上
复方罗布麻片
罗布麻干粉73.7mg、野菊花干粉28.5mg、粉防已碱30.7mg、维生素B10.5mg、维生素B60.5mg、泛酸钙0.25mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、氯丙嗪1mg。
降压静片
利血平0.1mg、双肼屈嗪10mg、氢氯噻嗪12.5mg
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