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医务科
2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护理人员数、医技人
数)。
----人事科
3.医院医用建筑面积。
-----
物管科
(二)工作负荷
----
医务科、门诊部
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院
入院、出院例数,出院
实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
(三)治疗质量
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿
住院死
。
(四)工作效率(项目及数据引自医院财务报表)----
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率(%)。
4.床位周转次数。
(五)患者负担(项目及数据引自医院财务报表)
财务科
1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。
2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。
(六)资产运营(项目及数据引自医院财务报表)
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
(七)科研成果(评审前五年)
科教科
1.国内论文数
ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心
期刊发布信息为准)、S
收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节
住院患者医疗质量与安全监测指标
医务科+护理部+财
务科+信息部
一、了解住院院患者医疗质量与安全的总体情况,是以重返率(再
住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并
发症与
安全)三类结果质量为重点
(一)住院重点疾病:
总例数、死亡例数、2
月内再住院例
数、平均住院日与平均住院费用。
(二)住院重点手术:
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、
平均住院日与平均住院费用。
(三)麻醉(四)住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称
与
I
10
编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修
订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中
心编译)。
在本标准中引用的手术名称与
9-
-3
编码采用《国际疾
病分类手术与操作》第九版临床修订本
2008
版(刘爱民主编译)。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集,现分别作简要
说明。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2
月内再住院例数、
---------医务科、信息部、财务科
【解读】按每季每年,统计每种病种期内总例数、死亡例数、15
日
内再住院率、31
日内再住院率等监测指标,了解住院医疗质量的
总体情况。
分母:
年龄≥18
岁的全部因某疾病出院总例数。
分子
(符合分母的标准,且符合以下一项者):
①某病种的“死亡”出院患者;
②属于同一疾病出院后
2
月内再住院患者。
有以下十八种重
点疾病及
编码:
1.急性心肌梗死
主要诊断
ICD10:
I21-I22
编码为急性心肌梗死的
非产妇出院患者,排除编码为心脏手术的
2.充血性心力
第二诊断
I50
编码为心源性心力
的非产妇
出院患者,不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况,并
除外心功能Ⅱ级。
3.脑出血和脑梗死
I60-I63
编码为脑出血、脑梗
死的非产妇出院
,排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4.创伤性颅脑损伤主要诊断
S06
编码为创伤性颅脑损伤
的非产妇出院患者。
5.消化道出血(无并发症)主要诊断
K25-K28
伴有.0-
.2,.4-.6
亚目编码,K29.0,K92.2
为消化道出血(无并发
症)的非产妇出院
6.累及身体多个部位的损伤
主要诊断编码为
10:
T00-T07
累及
身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7.细菌性肺炎(成人、无并发症)主要诊断
ICD10:
J10.0,J11.0,J12-J18(不包括
J17*)编码为细菌性肺炎(成
人、无并发症)的非产妇出院
8.慢性阻塞性肺疾病
主要诊断编码
J44
为慢性阻塞性肺疾
病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9.糖尿病伴短期与长期并发症
(1)主要诊断
10:
E10-E14
编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中
毒、高渗透压、昏迷)。
(2)主要诊断
编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼
睛、神经、循环或其他未特指并发症)的所有非产妇/非新生儿出院
(3)主要诊断
任何手术/操作
ICD9-
编码为下肢
截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院
(4)主要诊断
编码为未控制血糖的糖尿病,无短期
或长期合并症的非产妇出院患者。
10.结节性甲状腺肿
E04
编码为结节性甲状腺肿
的所有非产妇/非新生儿出院
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断
K35.0,K35.1
编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有
非产妇/非新生儿出院
12.前列腺增生
N40
编码为前列腺增生的所有非
产妇/非新生儿出院
13.肾衰竭
N17-N19
编码为肾衰竭的所有非产妇
/非新生儿出院
14.败血症(成人)
A40-A41
编码为败血症(成
人)的所有非产妇/非新生儿出院
15.高血压病(成人)主要诊断
ICD10
编码为
I10-I15
高血压病
(成人)的所有非产妇/非新生儿出院,排除编码为心脏手术/操作
的患者及诊断为Ⅰ~Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)
操作的
16.急性胰腺炎
K85
编码为急性胰腺
炎的所有非产妇/非新生儿出院
17.恶性肿瘤术后化疗
Z51.101
编码出院
18.恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断
Z51.201、Z51.103
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、
------医务科、信息部、财务科
【解读】按每季每年,统计每类手术总例数、死
、术后非预期的重
返手术室再手术率两项监测指标,了
院患者重点手术治疗质量的总
体情况。
岁的特定手术例数。
分子(符合分母,且
符合以下一项者):
①死亡例数;
②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下十八类手术及
-9-
-3
编码。
1.髋、膝关节置换术
手术/操作编码为
-3:
81.51-55
髋、膝
关节置换术的所有出院患者。
2.椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为
编码为
03.01、02、09,80.50、51、59,81.00、01-
08,81.30、31-39,81.62-66,84.60、61-
69,03.0、03.1-2、03.4-7
椎板切除术或脊柱融合术等相关手
术的所有出院患者。
3.胰腺切除手术
52.6
或
52.7
的出院
患者。
4.食管切除手术手术/操作
ICD9--3
编码中有
42.4,42.40-
42.42,42.5,42.51-42.56,42.58-42.59
或
42.6,42.61-42.69
或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作
43.99
的出院患者。
5.腹腔镜下胆囊切除术手术/操作
ICD9--
3:
51.23、24
任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的
6.冠状动脉旁路移植术(CABG)手术/操作
编码中有
36.1
7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术/操作
0066,36.01,36.02
36.05,36.06,36.07
8.颅、脑手术手术/操作
01.02-
06,02.0、02.1-4
的颅、脑手术的出院患者。
9.子宫切除术
68.4-68.7
子宫切除术
的所有女性出院患者。
10.剖宫产手术/操作编码为
I9--
74.0,74.1,74.2,74.4,74.99
确定为剖宫产的出院
11.阴道分娩手术/操作编码为为
ICD-9--3:
72,73.0-
73.2,73.4-73.9(伴
Z37)阴道分娩的出院
12.乳腺手术
为
85.4
13.肺切除术
32.4、32.5
的出
院患者。
14.胃切除术
43.5-43.9
15.直肠切除术
48.4-48.6
16.肾与前列腺相关手术
55.4-
6,60.3-5
前列腺手术的出院
17.血管内修补术手术/操作
38.34,38.44,38.64
39.71-74
血管内修补术的出院
18.恶性肿瘤手术是指主要诊断
C00-C97,伴手术/操作
ICD.9--3“某器官全切除术”、或大部分(或部分)切除术者。
18.1
甲状腺癌联合根治术
-3:
06.2-06.5
18.2
喉癌联
合根治术
30.4
18.3
肺叶切除术
32.4
002
全肺切除术
32.5
胸腔镜肺癌切除术
18.4
食管部分切
除、食管胃弓上吻合术
42.5
食管部分切除、食管胃弓
下吻合术ICD9-
18.5胃远端切除术ICD9-
43.6、43.7
胃近端切除术
43.5
全胃切除术
根治性全胃切除术
18.6
肝叶切除术
9-
50.3
01
半肝切除术
02
肝段切除术
50.2
203
肝肿物不规则切除术(部分切除术)
201
18.7
左半结
肠切除术
45.27
501
右半结肠切除术
301
直肠前
切除术
48.6
腹会阴直肠切除术
48.5
腹腔镜结直
肠癌根治术手术18.8惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)
胰体尾切除术
52.5
902
18.9
乳腺癌
改良根治术
乳腺癌保留乳房术
85.2
103
18.10
肾癌根治术
55.5
肾肿瘤保留肾单位手术
55.3
18.11
前列腺癌根治术
60.5
18.12
根治性膀胱切除术
18.13
双侧输卵管-卵癌切除术
65.6
18.14
全子宫切除术
68.4
18.15
盆腔淋巴结清扫术
40.59
(三)麻醉
-------
医务科,信息部
【解读】按每季每年,统计每类麻醉总例数、麻醉复苏(Steward
苏醒评分)
、麻醉非预期的相关事件等监测指标,了解麻醉诊疗质
量的总体情况。
1.麻醉总例数/季/年
(1)全身麻醉例数/季/年。
其中:
体外循环例
数/季/年。
(2)脊髓麻醉例数/季/年。
(3)其他类麻醉例数/季/年。
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
(1)门诊患者例数/季/年。
(2)住院患者例数/季/年。
手术后镇痛/季/年。
3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年。
4.麻醉复苏(Steward
苏醒评分)例数/季/年
(1)进入麻醉复苏
室例数/季/年。
(2)离室时
Steward
评分≥4
分例数/季/年。
5.麻醉非预期的相关事件例数/年
(1)麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
(2)麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
(3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
(4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
(5)麻醉意外死亡例数/季/年。
(6)其他非预期的相关事件例数/季/年。
6.麻醉分级(AS
情分级)
例数/季/年
(1)
ASA-Ⅰ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
(2)
ASA-
例数/季/年。
(3)
ASA-Ⅲ级例数/季/年。
(4)
(5)
ASA-Ⅴ级例数/季/年。
(四)手术并发症与患者安全指标
【解读】按每
每年,统计每类手术并发症与
安全的监测指标,了
术并发症与患者安全的总体情况。
1.住院
压疮发生率及严重程度
见表
7-1。
-------护理部,信息
部表
7-1
住院
压疮发生率及严重程度序号指标名称
公式
1.1
入院前已有压疮(主要诊断中有
编码与名称)分子
入院前有一处或多处压疮的总例次(
)
分母住院
总例数(
1.1.1
有一级压疮分子
入院前有一处或多处一级压疮的
例次(季度)
例数(
)
1.1.2
有二级压疮分子
入院前有一处或多处二级压疮的例
次(
1.1.3
有三级压疮分子
入院前有一处或多处三级压疮的例
1.1.4
有四级压疮分子
入院前有一处或多处四级压疮的例
1.1.5
自家庭入住时有压疮的
分子自家中入住急性照护有
一处或多处压疮的患者人次
1.1.6
自养老院入住时有压疮的患者分子自长期照护机构入
住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母住院例数(
1.1.7
自其他医院转入时有压疮的
分子自医院入住急性
照护有一处或多处压疮的患者人次
1.1.8
自其他来源入住时有压疮的病人分子自其他来源入住
急性照护有一处或多处压疮的患者人次
1.2住院期间发生压疮分子入住急性照护有一处或多处压疮
的患者人次
分母-1
入院时评估属高风险患者例数
分母-2
住
院
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