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3.按移位程度分(Garden分型)
【简单】
Ⅰ型——不完全骨折:
仅出现裂纹。
Ⅱ型——完全骨折,但无移位。
Ⅲ型——完全骨折,部分移位,且股骨头与股骨颈有接触。
Ⅳ型——完全移位。
三、临床表现
1.中老年人,摔倒受伤史,伤后髋部疼痛,下肢活动受限,多数不能站立和行走。
少数伤后并不立即出现活动障碍,仍能行走,但数天后髋部逐渐疼痛加重,甚至不能行走,说明受伤时为稳定性骨折,后发展为不稳定性骨折。
2.患肢外旋畸形,45~60°
之间。
3.患髋有压痛,下肢轴向叩击痛。
4.患肢缩短【难点&
重点】
(1)Bryant三角:
在平卧位,由髂前上棘向水平画垂线,再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线,构成Bryant三角。
◆股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短。
(2)Nelaton线:
侧卧并屈髋,由髂前上棘与坐骨结节之间画线,为Nelaton线。
◆正常:
大转子在此线上;
◆股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nelaton线之上。
四、治疗
1.手术——为主:
(1)闭合复位内固定术——首选手术方法。
(2)切开复位内固定术
——适用于手法复位失败或固定不可靠,或青壮年陈旧骨折不愈合者。
(3)人工关节置换术——适于全身状况尚好,GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年患者。
2.非手术治疗
年龄过大,全身状况差或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍,不能耐受手术者
——以挽救生命、治疗并发症为主。
——骨折可不进行特殊治疗。
第二节 股骨转子间骨折
【补充TANG】大转子?
小转子?
转子间?
一、分型——Tronzo和Evans的分类方法,繁,但不太难。
股骨距——股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方
Ⅰ型:
单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位;
Ⅱ型:
发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨矩完整;
Ⅲ型:
合并小转子骨折,累及股骨矩,常伴转子间后部骨折;
Ⅳ型:
伴大、小转子粉碎骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折;
V型:
反转子间骨折,骨折线由内上斜向下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。
转子间骨折分型
——应试简化版
单纯,骨折线由外上斜向下内,无移位;
移位;
累及股骨矩;
粉碎/爆裂;
反,内上斜向下外。
二、临床表现
转子区疼痛,肿胀瘀斑,下肢不能活动。
检查:
转子间压痛,下肢外旋畸形明显,可达90°
,有轴向叩击痛。
下肢短缩。
X线——确诊。
三、诊断与鉴别诊断——重要!
股骨颈骨折
转子间骨折
外旋
45°
~60°
明显,可达90°
Bryant三角底边较健侧缩短;
股骨大转子上移在Nelaton线之上。
1.手术——切开复位内固定。
目的——尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,矫正髋内翻畸形,坚强内固定,早期活动,避免并发症。
2.非手术——需较长时间卧床,并发症多,死亡率高,近几年更多主张早期手术。
①手术禁忌证者——胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引,6~8周后逐渐扶拐下地活动。
②不稳定性骨折——骨牵引下手法复位,矫正短缩畸形,侧方挤压矫正侧方移位,外展位维持牵引避免发生髋内翻。
第三节 股骨干骨折
一、临床表现
下1/3段骨折——远折端向后移位,可能损伤腘动脉、静脉和胫神经、腓总神经,应仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。
若合并多处骨折,或双侧股骨干骨折
——休克可能性很大。
二、治疗
1.非手术方法——比较稳定者。
(1)儿童:
手法复位,小夹板固定,皮肤牵引维持。
3岁以下——垂直悬吊皮肤牵引。
(2)成人:
股骨干髁上或胫骨结节持续骨牵引。
2.手术疗法——切开复位,内固定。
成人及3岁以上儿童——多采用手术治疗。
(1)指征:
①非手术治疗失败;
②同一肢体或其他部位有多处骨折;
③伴有血管神经损伤;
④老年人骨折不宜长期卧床者;
⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;
⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
(2)手术方法:
①切开复位+钢板螺钉/带锁髓内钉/弹性钉内固定;
②外固定架外固定。
第四节 胫腓骨骨折
一、解剖概要及并发症(极其重要)
胫骨中上段横切面是三棱形,而中下1/3交界处变成四方形,二者移行交界处是骨折的好发部位。
由于胫骨前内侧位于皮下,又有棱角,故极易形成开放性骨折。
解剖
骨折并发症(特别重要!
)
胫骨
上1/3:
腘动脉在分出胫后动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行,此处血管固定
小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉损伤)
中1/3:
小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室
骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死,后期成纤维化,严重影响下肢功能
下1/3:
供应下1/3的血循环明显减少。
同时无肌肉附着,由远端获得的血供很少
延迟愈合或不愈合
胫骨上端与下端关节面相互平行
若对位对线不良——创伤性关节炎
腓骨
腓骨颈有腓总神经经过
腓骨颈有移位的骨折
——腓总神经损伤
胫腓骨骨折部位
并发症
上1/3
小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉)
中1/3
骨筋膜室综合征
下1/3
创伤性关节炎
腓总神经损伤
1.无移位——小夹板或石膏固定。
2.有移位的横形或短斜形骨折
——手法复位,小夹板或石膏固定。
3.不稳定的胫腓骨干双骨折——跟骨结节牵引。
(目的:
克服短缩畸形),然后手法复位,小夹板固定。
4.切开复位内固定——指征:
①手法复位失败者;
②严重粉碎性骨折或双段骨折;
③污染不重,受伤时间较短的开放性骨折。
第五节 胫骨平台骨折
属关节内骨折。
术后遵循早锻炼,晚负重的原则,防止后期遗留骨关节炎或关节不稳。
主要表现——疼痛、膝关节肿胀和下肢不能负重。
膝关节主动、被动活动受限,胫骨近端和膝关节局部触痛。
◆尽早发现腘动脉合并伤——极为重要。
◆对于高能量所致的胫骨平台骨折,应预防或及时发现骨筋膜室综合征——仔细检查患肢有否出现静息痛、被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征。
目的——恢复关节面的平整、平台宽度、韧带的完整性及膝关节活动范围。
1.单纯劈裂骨折无明显移位——下肢石膏托固定4~6周。
2.不稳定骨折——切开复位内固定。
必须坚持解剖复位、坚强固定,有骨缺损时应植骨填充。
随堂测试
答案
1~5
AEDAE
6~10
BCEEE
11~14
AEBC
【解析】
1.股骨颈头下型骨折最易并发
A.缺血性骨坏死
B.创伤性骨化
C.创伤性关节炎
D.坐骨神经损伤
E.关节僵硬
『参考答案』A
『答案解析』股骨颈头下型骨折最易并发缺血性骨坏死。
2.稳定型股骨颈骨折是
A.头下骨折
B.基底骨折
C.经颈骨折
D.内收骨折
E.外展骨折
『参考答案』E
『答案解析』外展骨折属于稳定型骨折,内收型属于不稳定型骨折。
3.女性,65岁,不慎摔倒,左髋部着地,当即左髋剧痛,不能站立,急诊来院,检查见左下肢缩短、外旋畸形。
其最可能的诊断是
A.左髋关节前脱位
B.左髋关节后脱位
C.左髋关节中心脱位
D.左股骨颈骨折
E.左股骨干骨折
『参考答案』D
『答案解析』股骨颈骨折表现为缩短、内收、外旋,髋关节后脱位表现为缩短、内收、内旋。
4.股骨头的主要血液供应来源是
A.旋股内侧动脉的分支
B.闭孔动脉
C.股骨干的滋养动脉升支
D.圆韧带内的小凹动脉
E.阴部内、外动脉
『答案解析』股骨头的主要血液供应来源于旋股内侧动脉的分支。
5.胫骨中下1/3交界处易骨折,其主要原因是
A.胫骨形状有棱角
B.易受直接或间接暴力
C.位于皮下软组织少
D.负重量较大
E.骨的形态转变移行处
『答案解析』胫骨易发生骨折的部位是中下1/3交界处,胫骨上2/3横切面呈三棱形。
下1/3横切面呈四边形,两者交界处是骨折的好发部位。
6.男,40岁,胫骨中1/3骨折,最容易发生的并发症是
A.腘动静脉受压
B.骨筋膜室综合征
C.腓总神经损伤
D.膝关节僵硬
E.骨折延迟愈合
『参考答案』B
『答案解析』胫骨中1/3骨折,最容易发生的并发症是骨筋膜室综合征。
7.男性,42岁,因车祸右小腿受伤,经拍X线片,诊断为右胫骨中下1/3交界处斜行骨折,其易发生
A.骨筋膜室综合征
B.脂肪栓塞
C.延迟愈合或不愈合
D.血管损伤
E.神经损伤
『参考答案』C
『答案解析』右胫骨中下1/3交界处斜行骨折易合并延迟愈合或不愈合。
8.股骨颈骨折的体征不包括下列哪项
A.患髋轴向叩痛
B.患肢短缩
C.大转子突出
D.患肢常有外旋畸形
E.Bryant三角底边延长
『答案解析』股骨颈骨折Bryant三角底边缩短。
9.关于股骨干骨折髓内针内固定的明确指征叙述不正确的是
A.非手术治疗失败
B.伴有多发性损伤
C.老年人不宜卧床过久者
D.粉碎性骨折
E.3岁以内儿童
『答案解析』3岁以内儿童股骨干骨折无需手术治疗。
10.女,56岁,下楼梯时跌倒,左髋部剧烈疼痛,不能活动。
经X线片检查见左股骨颈骨折,但断端相互嵌插,无明显移位,测Pauwels角<30°
,其最佳的治疗措施是
A.植骨或血管移植术
B.人工关节置换术
C.转子间截骨术
D.切开复位内固定
E.持续皮牵引6~8周
『参考答案』E,现有超越教材范围,但建议掌握。
『答案解析』左股骨颈骨折,Pauwels角<30°
,无需手术治疗。
(11~12共用题干)
一臀位娩出婴儿,生后发现左大腿肿胀、缩短畸形,并有异常活动。
11.为确定诊断首选的检查是
A.X线片
B.出凝血时间
C.血常规
D.CT
E.MRI
12.如经检查诊断为左股骨干骨折,其首选的治疗方法应该是
A.切开复位内固定手术
B.蛙位石膏外固定
C.垂直悬吊牵引
D.手法复位,小夹板外固定
E.将伤肢用绷带固定于胸腹部
『参考答案』E,超出指南范围。
『答案解析』考虑为骨折,首选X线检查。
婴儿易活动不能悬吊牵引,可以将伤肢用绷带固定于胸腹部。
(13~14共用题干)
老年男性,不慎摔倒,右髋部先着地,伤后感到髋部疼痛,不能行走,检查发现右下肢外旋,肢体短缩。
13.最可能的诊断是
A.股骨干骨折
B.股骨转子间骨折
C.股骨颈骨折
D.髋关节脱位
E.髋臼骨折
『答案解析』股骨颈或转子间骨折,都出现肢体外旋、短缩,有时股骨颈骨折后能够行走。
14.目前治疗常选
A.卧床休息,等待自然愈合
B.皮牵引治疗
C.手术治疗
D.骨牵引治疗
E.以上都不是
『答案解析』股骨转子间骨折治疗最常选择手术治疗。
接下来——
6/7.踝部骨折/扭伤
第六节 踝部骨折
(一)解剖概要
踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。
胫骨远端内侧突出部分——内踝;
腓骨远端突出部分——外踝;
后缘呈唇状突起为——后踝。
由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴,包容距骨体。
1.踝关节在跖屈位容易发生损伤的解剖因素:
距骨体前方较宽,后方略窄——
踝关节背屈时——距骨体与踝穴适应性好,踝关节较稳定;
跖屈时——距骨体与踝穴的间隙增大,活动度增大,使踝关节相对不稳定。
2.踝关节易发生退变性关节炎的主要原因:
与踝穴共同构成关节的距骨滑车,其关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触,是人体负重的主要关节之一。
在负重中期,关节面承受的压力约为体重的2倍;
后期达5倍。
(二)临床表现和诊断
踝部肿胀明显,瘀斑,内翻或外翻畸形,活动障碍。
骨折处压痛。
踝关节正、侧位X线摄片——确诊。
(三)治疗
原则:
恢复踝关节的结构及稳定性。
手法复位外固定;
失败后——切开复位内固定。
踝部骨折类型
治疗(TANG)
1.无移位,和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折
在踝关节内翻(内踝骨折时)或外翻(外踝骨折时)位石膏固定6~8周。
固定期间可进行邻近关节功能锻炼
2.有移位的内踝或外踝单纯骨折
切开复位,松质骨螺钉内固定(手法复位难以成功)
3.下胫腓联合分离
首先复位、固定骨折,才能使下胫腓联合复位。
在固定骨折、进行韧带修复的同时,用螺钉固定或高强度线进行下胫腓联合的仿生固定,石膏固定4~6周。
螺钉应于术后10~12周下地部分负重前取出
第七节 踝部扭伤
(一)解剖概要——3组韧带:
踝关节韧带
核心考点
其他细节
1.内侧副韧带(三角韧带)
踝关节最坚强的韧带
功能——防止踝关节外翻
2.外侧副韧带
踝部最薄弱的韧带
起自外踝,分三束
3.下胫腓韧带(胫腓横韧带)
作用——加深踝穴的前、后方,稳定踝关节。
内侧副韧带损伤——踝关节侧方不稳定;
外侧副韧带损伤——踝关节各方向不稳定
(二)临床表现与诊断
踝部扭伤后出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,活动踝关节疼痛加重。
查体:
伤处有局限性压痛点,踝关节跖屈位加压,使足内翻或外翻时疼痛加重——诊断:
踝部韧带损伤。
加压下的极度内翻位行踝关节正位X线——可发现外侧关节间隙显著增宽;
侧位片上发现距骨向前半脱位,多为外侧副韧带完全损伤。
急性损伤——立即冷敷,以减少局部出血及肿胀程度。
48小时后——理疗,促进组织愈合。
不同程度踝关节损伤的处理
1.韧带部分损伤或松弛者
在踝关节背屈90°
位,极度内翻位(内侧副韧带损伤时)或外翻位(外侧副韧带损伤时)石膏或宽胶布、绷带固定2~3周
2.韧带完全断裂合并踝关节不稳定者,或有小的撕脱骨折片
石膏固定4~6周。
若有骨折片进入关节——切开复位、固定骨折片或直接修复断裂的韧带。
术后——石膏固定3~4周
3.反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者
自体肌腱转移,或异体肌腱移植修复重建踝稳定性,以保护踝关节。
后期由于慢性不稳定,可致踝关节脱位,关节软骨退变致骨关节炎。
持续疼痛——关节内注射药物(如玻璃酸钠)、保守治疗无效——手术:
关节融合术或关节置换术
【模拟测试(TANG命题)】
1-3
BCB
【模拟测试·
解析】
1.踝关节韧带中最薄弱的是
A.内侧副韧带
B.外侧副韧带
C.下胫腓韧带
D.交叉韧带
E.十字韧带
『答案解析』内强外弱——窝里横(TANG)。
踝关节韧带中最薄弱的是外侧副韧带。
2.踝关节骨折易发生于
A.踝关节背伸位
B.踝关节内翻位
C.踝关节跖屈位
D.踝关节外翻位
E.膝关节外展位
『答案解析』踝关节骨折易发生于踝关节跖屈位。
3.患者,男,28岁,足球运动员,比赛中损伤踝关节。
X线示:
内踝骨折,无明显移位。
该患者首选的的治疗措施为
A.切开复位,松质骨螺钉内固定
B.在踝关节内翻位石膏固定6~8周
C.在踝关节外翻位石膏固定6~8周
D.胫腓联合的仿生固定,石膏固定4~6周
E.手法复位,穿防旋鞋
『答案解析』患者内踝骨折,无明显移位,最佳治疗是在踝关节内翻位石膏固定6~8周。
接下来,15=6上+7下+1脊柱+1骨盆
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