《ACR痛风管理指南》要点Word文件下载.docx
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5.ULT具体药物的使用建议
6.何时考虑更改ULT策略
7.痛风急性期管理
8.生活方式管理
9.同用药物的管理
推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类:
➤强烈推荐:
有中、高级别证据支持,获益大于风险。
➤有条件推荐:
获益和风险可能更为平衡,和/或证据级别较低或无相关数据。
本指南中的建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]的降尿酸治疗建议。
1
起始ULT的指征
➤强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗:
(1)1个或多个皮下痛风石。
(证据级别:
高)
(2)有证据表明存在痛风引起的任何形式的放射学损伤。
中)
(3)痛风发作频繁(>2次/年)。
➤对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(<2次/年)的患者,有条件推荐起始ULT治疗。
➤对于首次痛风发作的痛风患者,有条件推荐不启动ULT治疗。
但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:
伴有中度至重度慢性肾病(CKD>
3期)、血尿酸(SU)>
9mg/dL(535.5umol/L)或尿石症的患者。
➤对于无症状高尿酸血症患者,有条件推荐不起始ULT。
2
痛风患者初始ULT的建议
对于起始ULT,强烈推荐:
➤别嘌醇作为ULT的首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD>
3)。
➤在中、重度CKD患者中(CKD>3期),别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒。
➤强烈不建议将培戈洛酶(pegloticase)作为一线选择。
➤建议低剂量起始,随后逐步滴定:
别嘌醇起始剂量<100mg/d(对于CKD>3期患者,剂量应更低);
非布司他起始剂量<40mg/d;
丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。
➤同时进行抗炎预防性治疗,选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。
➤持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月,而非<
3个月,如果患者继续出现痛风发作,需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。
3
ULT起始时机
➤当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时,有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗,而非痛风发作结束后。
➤对于正在接受ULT的患者,强烈建议:
(1)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐采取达标治疗策略,即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量,以实现SU目标,而非固定剂量的ULT策略。
(2)对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐SU目标为<6mg/dL(360umol/L),并予以维持。
(3)对于所有接受ULT治疗的患者,有条件推荐由非医生提供者提供的ULT剂量管理增强方案,以优化策略,包括患者教育、共享决策和达标治疗方案。
4
ULT持续时间
相比于停止ULT,有条件推荐无限期(indefinitely)进行ULT治疗。
非常低)
5
ULT具体药物的使用建议
别嘌醇:
➤有条件推荐东南亚裔(如中国汉族、朝鲜、泰国等)人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。
➤有条件推荐其他种族或民族的患者起始别嘌醇治疗前不进行HLA-B*5801基因的普遍检测。
➤强烈推荐别嘌醇起始剂量<100mg/d(CKD患者应更低),而非高剂量起始。
➤有条件推荐,对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者,推荐进行别嘌醇脱敏。
非布司他:
➤有条件推荐,对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者,可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。
促尿酸排泄药:
➤对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说,有条件推荐不进行尿尿酸的检查。
➤有条件推荐,对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。
6
何时考虑更改ULT策略?
➤如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)治疗,但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物,SU仍>6mg/dL(360umol/L)并且痛风仍频繁发作(>2次/年)或皮下痛风石仍未溶解。
有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。
➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,且存在频繁的痛风发作(>2次/年)或皮下痛风石未溶解的患者,强烈推荐转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗,而非维持当前的ULT治疗方案。
➤对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,但痛风发作并不频繁(<2次/年)且无皮下痛风石,强烈建议继续当前的ULT治疗方案,非转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗。
7
痛风急性期管理
➤痛风急性发作期,强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌肉注射给药)作为首选药物。
➤当选择秋水仙碱时,强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗,而非高剂量,因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似,且不良反应的风险较低。
➤痛风急性发作期,有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案。
低)
➤如由于不耐受或存在禁忌证,患者不能使用上述药品,有条件推荐使用IL-1抑制剂。
➤对于无法接受口服剂型药物的患者,强烈推荐使用糖皮质激素(肌肉、静脉或关节内注射),而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素(ACTH)。
8
生活方式管理
对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件推荐:
➤限制酒精摄入。
➤限制嘌呤摄入。
➤限制高果糖谷物糖浆摄入。
➤建议超重/肥胖患者减重。
➤不推荐使用维生素C补充剂。
9
同用药物的管理
➤可行的前提下,由其他降压药替换掉氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)。
➤可行的前提下,优先选择氯沙坦(losartan)作为降压药。
对于痛风患者,无论疾病状态如何,有条件不推荐:
➤停止低剂量阿司匹林(当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时)。
➤在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物(如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等)。
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