耳鼻咽喉科病历Word下载.docx
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(5)喉外面注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意沉静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的挪动状况;
注意颈部所属淋奉承有无肿大、压痛,可否活动;
用手指左右挪动喉部时,有无摩擦音;
必需时行颈部X线摄片检查。
3.耳部检查
(1)耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、腐败、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳四周淋奉承有无肿大及压痛。
(2)外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭小、异物、肿瘤。
若有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及能否混有血液。
(3)鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉稳等。
若有穿孔,注意其大小、形状、地点,有无搏动性溢液。
若为大穿孔,可察看鼓室粘膜色彩,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。
(4)乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。
必需时,应进行X线摄片检查。
(5)听力检查有听力阻碍患者,应实行私语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做语言测听、声导抗测听检查及脑干引发电位检查。
(6)前庭功能检查包含自觉性症状检查及引发性症状检查。
有条件者可进行眼震电图检查。
(7)咽鼓管功能检查。
(三)X线检查
1.鼻部检查①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于察看上颌窦、额窦及后
组筛窦的病变。
②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于察看额窦、前组筛窦和眼
眶病变。
③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因双侧鼻窦相互重叠,故常用于观
察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦状况。
④上颌窦造影。
⑤鼻及鼻窦CT或MRI
检查。
2.乳突部检查①颞骨25°
侧斜位,即许勒(Schü
ller)位:
察看上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的散布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。
②颞
骨侧位,即劳氏(Law)位:
察看内容同许勒位。
③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:
适于察看颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。
④颞骨
侧斜(35°
)位,即伦氏(Runstr?
m)Ⅱ位:
察看内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入
口、上鼓室隐部显示更加清楚。
⑤颞骨后前斜(45°
)位,即斯汀文(stenver)位:
适于察看颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。
⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)
位:
适于察看乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化存心义。
⑦颞骨CT
或MRI检查。
3.咽部检查①侧位平片:
包含颅底至第七颈椎。
适于察看鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无堵塞和变形。
②鼻咽部造影。
4.喉部检查
(1)侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。
察看有无声门下区狭小及环后区异样。
(2)正位体层摄片①鼓气摄片:
捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带地点和发“咿”音同样。
②吸气摄片:
喉前庭显示优秀,室带显然张开,声带完好外展,喉室闭合。
③发“咿?
?
咿”摄片:
喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带双侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锋利的
直角。
④喉部造影。
⑤喉部CT或MRI检查。
(四)查验和其余检查除一般惯例查验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培育及药物敏感测定。
喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上
颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用浑身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。
酌情实行脑血流图、心电图及超声波等检查。
二、耳鼻咽喉科病历举例
住院记录
赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。
因双侧鼻流脓涕10
年,门诊检查左鼻腔有重生物而于1992年2月11日住院。
自1982年7月开
始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻堵塞。
1987年春去奉化县人
民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞显然改良,左鼻流粘脓涕,
有时为黄脓涕,无臭。
1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月实行右上颌窦根治术,术后鼻堵塞改良,涕少。
1990年又出现鼻堵塞、流脓涕,量多,嗅觉显然减退。
今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的重生物而住院。
左耳中断性流脓已5年。
向来身体健康,否定急、慢性传得病史。
1975年4月上腹部常常隐痛,尤以饭
后显然。
1978年诊疗为“胃溃疡”,经治疗显然好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县,从小读书,18岁参加工作。
曾去甘肃居住1年。
1980年前调
回奉化县任教师。
最近几年有赤足在桑地劳动史。
有酒烟喜好。
30岁成婚,妻及一女孩身体健康。
父因患“肝癌”,于3年前病故。
体格检查体温℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压
14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。
皮肤色彩正常,无紫癜、皮疹、色素沉稳,浅表淋奉承不肿大。
头颅无畸形、疮疖、疤
痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反响正常。
颈软,气管居中。
胸廓无畸形,
双侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。
两肺呼吸音清楚,无干、湿罗音。
心率68/
min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹平软,无压痛,无包块。
外阴及肛门无异样。
脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科状况
鼻部检查外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿,鼻毛无零落。
右边鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后显然减小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少量脓液存留。
左鼻腔为灰白色半透明重生物所充满,表面圆滑,触之质地软、活动,无出血。
鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。
鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但圆滑,双侧咽隐窝对称,无重生物。
左边后鼻孔处见灰白色重生物堵塞。
咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。
咽部粘膜稍红;
扁桃体Ⅱ°
突出,表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血,有少量淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查:
见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。
两声带表面圆滑、无充血,运动好。
耳部检查耳郭及外耳道无异样。
右鼓膜紧张部大穿孔,有少量粘脓性分泌物。
左鼓膜紧张部边沿浑浊,活动尚正常。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
听力检查示传导性耳聋。
查验血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×
1012/L,白细胞计数5.1×
109/L。
尿惯例无特别。
粪镜检可见少量钩虫卵及蛔虫卵。
住院病历
主诉双侧鼻流涕10年,右耳中断性流脓5年。
现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻
度鼻堵塞。
一年后,两鼻堵塞渐渐加重,并有嗅觉减退。
1980年初去奉化县人民医
院就诊,发现双侧鼻息肉,而实行双侧鼻息肉摘除术。
手术后鼻塞显然改良。
两年
后双侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。
1989年
2月实行第二次双侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右边上颌窦脓涕仍多。
同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。
1990年6月又鼻堵塞,脓涕量许多,
嗅觉显然减退。
近半年来鼻堵塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。
今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的重生物,为进一步治疗而住院。
1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,此后常有中断性流脓。
过去史向来身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传得病。
1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。
否定其余急、慢性传得病史。
最近几年每年接种三联菌苗一次。
系统回首
五官器:
无常常眼红、眼痛、慢性哭泣及视物模糊,无频频出血、咽喉痛、吞
咽困难及声音沙哑史,无频频牙齿痛苦及张口困难史。
右耳有中断性流脓史5年。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系:
没心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系:
1975年4月上腹部常常隐痛,饭后显然;
1978年诊疗为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。
近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。
血液系:
无常常头昏、频频鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:
无头痛、头晕、昏迷、抽搐、意识丧失及精神错杂史。
运动系:
无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无
中毒及药物过敏史:
个人史出生于浙江省奉化县。
6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。
1980年调回奉化县任教师。
最近几年有在桑地赤足劳动史。
有烟酒喜好。
30岁成婚,妻及一女均健康。
家庭史父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。
否定慢性传得病及遗传病史。
体格检查
一般状况体温℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压
14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。
发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答贴题,体检合作。
皮肤色彩正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉稳、血管蛛、溃疡及结节淋奉承浑身浅表淋奉承均未涉及。
。
头部
头颅:
无畸形,大小正常,毛发浓黑、散布平均,无疮疖、疤痕。
眼部:
眼裂双侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反响优秀。
视力无显然异样。
耳鼻咽喉:
见专科状况。
口腔:
口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异样,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。
口腔粘膜无溃疡及假膜。
颈部软,无异样搏动,颈静脉无怒张,气管居中,双侧颌下淋奉承大如蚕豆,无压痛,可挪动和皮肤无粘连。
胸部
胸廓无畸形,双侧对称。
胸壁无静脉曲张。
肺脏视诊:
呼吸运动对称。
触诊:
语颤双侧相等,无加强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。
叩诊:
两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸挪动度
2个肋间。
听诊:
两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导双侧相等。
心脏视诊:
心尖搏动未见及。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处涉及,未涉及细震颤及摩擦
感。
心脏浊音界大小正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率68/min,律齐,A2>
P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,没心包摩擦音。
腹部视诊:
双侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其余异样搏致力。
脐手下凹。
腹壁柔嫩,无压痛,无肌紧张及反跳痛。
肝、脾未涉及,无包块。
叩诊:
呈鼓音,无挪动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。
肠鸣音正常。
未闻及血管性杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常。
阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸
检查无特别发现。
尿道口未见分泌物溢出。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,活动自如。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力和肌力正常。
关节运动正常。
下肢无浮肿及溃疡。
神经系四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
鼻部检查
外鼻无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,双侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无零落。
鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色。
下鼻甲充血肿胀,收敛后显然减小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少量脓性分泌物存留。
整个左鼻腔为灰白色半透明重生物堵塞,表面光
滑,质软,活动,无出血,无触痛;
鼻腔有粘脓性分泌物。
无臭味;
下鼻甲及中鼻甲未能窥清;
鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩充、出血、腐败及穿孔,无显然偏曲。
后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但圆滑,无重生物。
咽鼓
管咽口、咽鼓管隆突双侧对称,无溃疡、出血,左边后鼻孔处可见灰白色重生物。
双侧咽隐窝对称。
咽喉部检查
口咽部悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。
扁桃体Ⅱ°
突出,表面无溢出物。
鼻咽部同后鼻孔检查。
喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。
两室带无肿胀,两声带表面圆滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。
耳部检查
耳郭双侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。
外耳道双侧外耳道无狭小、红肿、压痛、异物及分泌物。
15dB。
左鼓膜紧张部边沿浑浊,呈乳白色,活动尚正常。
乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
听力检查见上页表。
鼻窦X线摄片(31579)双侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有重生物堵塞。
乳
突X线摄片双侧板障型乳突,未见骨质损坏。
查验
血惯例:
血红蛋白140g/L,红细胞4.1×
1012/L(410万),白细胞
5.1×
109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。
尿惯例:
淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异样。
粪惯例:
黄,软,无黏液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少量。
小结
患者男性,39岁于1982年7月开始鼻流涕,通气稍差,此后渐渐加重,嗅觉减退。
先后两次实行双侧鼻息肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术。
两年后又出现鼻堵塞、左鼻流脓涕。
今年2月门诊复查发现左鼻腔有重生物。
右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少量脓涕存留。
左鼻腔为灰白色半透明肿物
所充满,表面圆滑、质软,活动,无充血。
左后鼻孔处可见有一灰白色重生物。
双侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。
左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少量脓样分泌物,其余无异样。
血、尿惯例无特别,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少量。
病程记录
1992-2-11患者男性,39岁。
双鼻流涕10年,曾作过双侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。
术后症状改良。
近2个月来又出现鼻堵塞,脓涕多。
检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样重生物,表面有少量粘脓性分泌物。
依据病史,最先症状为流清涕,随后出现鼻息肉,继之流脓涕,能够以为:
患者初系变态反响性鼻炎,继发鼻息肉,因为鼻息肉堵塞中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因此致使手术后鼻息肉复发。
治疗应摘除鼻息肉以利引流;
为防备其复发,应同时消除筛窦病灶,并赐予抗过敏治疗。
肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗。
钟又岚/许文敏
1992-2-12上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各样查验均正常。
右鼻腔虽有少量脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术治疗,待左边鼻息肉治疗结束后,可进行变换疗法。
赞同明晨实行左鼻息肉摘除
术及筛窦刮除术,并送病理检查。
当前赐予鼻炎片、息斯敏内服;
1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳。
下午向病人解说手术目的和成效,病人及家眷均赞同手术。
手术记录
手术日期1992年2月13日开始8:
00结束10:
30
术前诊疗1.慢性筛窦上颌窦炎,左2.鼻息肉,左
术后诊疗1.慢性筛窦上颌窦炎,左2.鼻息肉,左(1992-2-17)手术名称左鼻息肉摘除+筛窦刮除术
手术者陈大英钟又岚
麻醉1%丁卡因表面麻醉
麻醉者钟又岚
手术经过斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单。
以
1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔实行表面麻醉,主要麻醉筛前神经、鼻后上
外侧神经及蝶腭神经。
5min后再改换一次丁卡因棉片,再过5min后拿出棉片,用鼻息肉骗局器套入重生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓
性分泌物,吸洁净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面圆滑、质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较完全地消除了病灶组织。
再次检查无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改良,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房。
术中经过顺利,出血少,患者合作。
术中未见完好的中鼻甲组织,仅留有少量剩余边沿。
左鼻腔拿出组织已送病理科检查。
陈大英/钟又岚
1992-2-13术后病程记录
上午10时在局麻下实行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。
术中完好摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除。
并送病理检查。
详见手术记录。
术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房。
1992-2-14术后第1天。
一般状况优秀,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正
常,如常饮食。
拿出填塞物后,伤口有少量渗血,经棉片压迫血止。
左鼻腔滴入1%
呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d。
连续察看。
1992-2-17下午病理报告(查验告34012,见第354页):
左鼻腔拿出的组织,
见粘膜下纤维组织增生,部分地区水肿,慢性炎细胞散在浸润。
诊疗为鼻息肉(纤维型)。
患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡。
1992-2-18病程小结
患者因左鼻腔重生物而住院,本月13日在局麻下实行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。
现为术后第5天。
左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常。
鼻通气改
善。
病理报告为鼻息肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲和鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改良后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步治疗上颌窦病变。
肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治
疗后,经检粪未见虫卵。
1992-2-19换班记录
赵志坚,男,39岁,因双侧连续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多。
今年2月门诊检查左鼻腔有一重生物而住院。
在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。
检查:
左鼻腔有一重生物,质软,活动,不出血。
右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻
道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样重生物。
本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。
现为术后第6天,一般状况优秀。
病理报告为鼻息肉(纤维型)。
待症状改良后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性纯真型化脓性中耳炎。
滴1.25%氯霉素甘油治疗,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡。
1992-2-19接班记录
男性,39岁,因左鼻腔重生物住院。
早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。
左鼻腔有一重生物,圆滑,不出血,无触痛。
右中鼻道
及嗅沟积脓。
左后鼻孔有一重生物。
本月13日在局麻下实行左鼻息肉摘除及筛窦刮
除术。
术后病理证明为鼻息肉,纤维型。
现已术后第5天。
鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,一般状况佳。
待左鼻症状改良后,行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。
待右耳停止流脓3个月后,可考虑修理鼓膜穿孔。
1992-2-21出院记录
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