大隐静脉曲张病历模板文档格式.docx
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00
民族:
汉族记录日期:
2015-01-21,09:
00
主诉:
双小腿内侧条索状包快10余年。
现病史:
患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。
一月前,出现双小腿内侧瘙痒,今入院要求手术治疗。
门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”,精神饮食好,大小便正常。
既往史:
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史,无食物、药物过敏史。
个人史:
生于本地,无外地久居史。
无疫水接触史,无不良生活习惯及嗜好。
家族史:
家族无传染病史,无家族遗传性疾病。
体格检查
T36.5℃P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg
神志清晰,自主体位,检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
右腹股沟区可触及花生米样大淋巴结一枚。
头颅无畸形。
眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。
角膜透明。
瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。
甲状腺无肿大;
胸廓无畸形,运动正常,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。
心浊音界无扩大,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。
腹平软、肝脾于肋下未触及,腰椎后凸畸形,四肢见专科情况,生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。
深静脉通畅试验阴性。
辅助检查
检查日期项目结果
2015-01-21血常规WBC5.1X109/LN0.556Hb131g/L
2015-01-21血糖4.7mmol/L
2015-01-21心电图正常心电图
入院诊断:
双侧大隐静脉曲张
主治医师:
XXX
首次病程记录
2015-01-21,09:
患者XXX,女,60岁,已婚,汉族,江苏赣榆人。
因双小腿内侧条索状包快10余年。
于2015-01-21,08:
00入院。
病历特点:
(1)女性患者。
(2)患者10年前发现双小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。
(3)查体:
眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,颈软,气管居中,颈静脉无充盈。
胸廓无畸形,肋间隙无增宽或变窄,语颤无减弱或增强,叩诊呈清音,肺部听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心前区无局部隆起,心尖搏动在锁骨中线上第5肋间内约0.5cm,无抬举、震颤及摩擦感。
腹平软、肝脾于肋下未触及,双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。
NS(-)。
(4)辅助检查:
血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。
入院诊断:
双侧大隐静脉曲张依据:
病史、症状、体征、辅助检查。
诊疗计划:
1.入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查;
2.拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术。
3、术后预防感染、活血化瘀治疗。
主治医师:
术后病程录
2015-01-2119:
患者于今日14:
00入手术室,在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术,手术过程顺利,术中出血约50ml,输液约1,400ml,回病房时血压110/70mmHg,予以预防感染输液活血化瘀治疗。
2015-01-2208:
00XXX院长查房
患者一般情况可,自诉切口疼痛能忍,二便无异常。
查体:
T37.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,双下肢各切口无出血,右足背稍肿胀。
今日黄绍生院长查房查房示:
预防感染治疗、静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。
/XXX
2015-01-2308:
患者一般情况可,无发热,自诉切口疼痛较前减轻,二便无异常。
T36.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,右足背肿胀无明显好转。
治疗同前。
2015-01-2408:
患者食纳精神好,查体:
T36.6oc神志清,精神可,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,腹平软。
今日换药见各切口无红肿、无渗出,右足背肿胀明显减轻,治疗同前。
2015-01-2708:
患者一般情况可,未诉特殊不适。
T36.5oc神志清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,双下肢活动可,右足背无肿胀。
今日输液同前,输液完毕后出院,嘱术后12天拆线,不适随诊。
XXXcx中心卫生院
手术记录
姓名XXX性别女年龄60岁床号9住院号1
手术日期2015-01-21开始时间14:
50结束时间17:
30全程03:
20
术前诊断:
术中诊断:
手术名称:
双侧大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术
手术者:
李大光助手:
XXX周正宇护士:
单莉
麻醉方法:
硬膜外麻醉麻醉医师:
宋海玲
手术经过:
体位平卧位皮肤消毒碘伏切口部位方向长度:
双侧下肢内侧
引流材料名称--数目--放置部位--
送检标本名称
术中用药(麻醉药品除外)--输血--
1.麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。
.2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口,切开皮肤,皮下组织,解剖大隐静脉根部,依次处理各个分支,距股静脉0.5cm处切断大隐静脉,近端予7号线结扎、4号线缝扎。
远端导入导丝至膝关节上方5cm处,于此处解剖出大隐静脉,予切断,此处近端结扎于导丝上,剥脱股段大隐静脉,同法处理小腿部大隐静脉。
于内踝前上方大隐静脉起时部切断,远端结扎止血,近残余段予剥脱。
查无活动性出血,依次关闭各切口。
予加压包扎。
3、以上法处理左侧大隐静脉。
4、术毕,术程顺利,麻醉满意,术中出血约20ml,术后患者安返病房。
手术者签名:
XXX
科别外科病区床号9住院号150121002
出院记录
XXX性别:
女年龄:
60岁婚姻:
已婚职业:
双侧大隐静脉曲张入院日期:
2015-01-21
手术名称:
双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术手术日期:
出院诊断:
双侧大隐静脉曲张出院日期:
2015-01-27
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
患者10年前发现右小腿内侧条索状包块,平卧消失,直立出现,无不适,未治
疗,包块渐渐增多变粗,延及大腿内侧。
一月前,出现双小腿内侧瘙痒。
双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快,以小腿内侧为剧,双胫、踝前内侧均可
见色素沉着及搔抓痕迹。
辅助检查:
血常规、心电图正常。
住院经过
入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查,连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术,术后预防感染活血化瘀治疗。
出院情况(治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院√)伤口愈合:
Ⅰ/未拆
患者一般情况可,未诉特殊不适,查体:
Bp120/80mmHg心肺(-),切口无
红肿、无渗出患肢无肿胀。
NS(--)
出院医嘱:
1、注意休息。
X光片号:
——
2、术后半月拆线。
CT号:
—
3、若有不适,随时入院复诊。
MRI号:
病理检验号:
XXX医师:
归入住院病历
交病员或归门诊病历
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